askep Hematologi

BAB II

PEMBAHASAN

2.1  PENGERTIAN

a.      Hematologi

Hematologi adalah ilmu yang mempelajari tentang marfologi darah dan jaringan pembentuk darah. Hematinik adalah obat yang digunakkan untuk menstimulasi atau memperbaiki proses pembentukan sel – sel darah merah.

b.      Anemia

Anemia adalah defisiensi hemoglobin dalam darah yang disebabkan akibat kekurangan sel darah merah atau kandungan hemoglobinnya.

c.       Kongulansia

Kongulansia merupakan zat atau obat untuk menghentikan pendarahan. Golongan obat koagulansia ini dapat diberikan secara oral maupun parenteraI, berguna untuk menekan/menghentikan perdarahan, Misalnya: Anaroxil, Adona AC, Coagulen, Transamin, vit K.

d.      Antikongulan

Antikongulan adalah digunakan untuk mencegah pembekuan darah dengan jalan menghambat pembentukan atau menghambat fungsi beberapa faktor pembekuan darah. Atas dasar ini antikoagulan diperlukan untuk mencegah terbentuk dan meluasnya trombus dan emboli, maupun untuk mencegah bekunya darah di luar tubuh pada pemeriksaan laboratorium atau tranfusi.

2.2  CONTOH – CONTOH OBAT HEMATOLOGI

A.  ANTIANEMIA DEFISIENSI

a.  Antianemia Hipokromik

b. Antianemia Megaloblastik

a. ANTIANEMIA HIPOKROMIK

1. BESI DAN GARAM-GARAMNYA

SEJARAH

            FeSO4 dan K₂CO₃ dapat memperbaiki keadaan klorosis, anemia akibat defisiensi Fe. Bangsa Yunani dan India telah menggunakan bahan-bahan yang mengandung Fe untuk mendapatkan tentara yang kuat.

DISTRIBUSI DALAM TUBUH

            Tubuh manusia sehat mengandung ±3,5gr Fe yang hampir seluruhnya dalam bentuk ikatan kompleks dengan protein. Ikatan ini kuat dalam bentuk organic, yaitu sebagai ikatan non ion dan lebih lemah dalam bentuk anorganik, yaitu sebagai ikatan ion. Kira-kira 70% dari Fe yang terdapat dalam tubuh merupakan Fe fungsional atau esensial, dan 30% merupakan Fe yang nonesensial. Fe esensial ini terdapat pada (1) hemoglobin ±66% ; (2)mioglobin 3% ; (3) enzim tertentu yang berfungsi dalam transfer electron misalnya sitikromoksidase, subsinil dehidrogenase dan xantin oksidase sebanyak 0,5%, dan (4) pada transferin 0,1%. Besi nonesensial terdapat sebagai cadangan dalam bentuk feritin dan hemosiderin sebanyak 25%, dan pada parenkim jaringan kira-kira 5%. Cadangan Fe pada wanita hanya 200-400mg, sedangkan pada pria kira-kira 1gr.

FARMAKOKINETIK

            Absorbsi Fe melalui saluran cerna terutama berlangsung di duodenum ; makin ke distal absorbsinya makin berkurang. Zat ini lebih mudah di absorbsi dalam bentuk fero. Transportnya melalui sel mukosa usus terjadi secara transport aktif. Ion fero yang sudah di absorbsi akan di ubah menjadi ion feri dalam sel mukosa. Selanjutnya ion fero akan masuk ke dalam plasma dengan perantara transferin, atau di ubah menjadi feritin dan di simpan dalam sel mukosa usus. Bila cadangan rendah atau kebutuhan meningkat, maka Fe yang baru di serap akan segera di angkut dari sel mukosa ke sumsum tulang untuk eritropoesis. Absorbsi dapat di tingkatkan oleh kobal, inosin, etionin, vitamin C, HCL, sucsinat dan senyawa asam lain. Absorbsi ini meningkat pada keadaan defisiensi Fe, berkurangnya depot Fe dan meningkatnya eritropoesis.

            Transport. Setelah di absorbsi, Fe dalam darah akan di ikat oleh transferin (siderifilin), suatu beta 1-globulin glikoprotein, untuk kemudian di angkut ke berbagai jaringan, terutama ke sumsum tulang dan depot Fe. Selain transferin, sel-sel reticulum dapat pula mengangkut Fe, yaitu untuk keperluan eritropoesis. Sel ini juga berfungsi sebagai gudang Fe.

            Nasib. Kalau tidak di gunakan dalam eritropoesis, Fe akan di simpan sebagai cadangan dalam bentuk terikat sebagai feritin. Feritin terutama terdapat dalam sel-sel retikuloendotelial ( di hati, limpa, dan sumsum tulang ). Cadangan ini tersedia untuk di gunakan oleh sumsum tulang dalam proses eritropoesis : 10%, di antaranya terdapat dalam labile pool yang cepat dapat di kerahkan untuk proses ini, sedangkan sisanya baru di gunakan bila labile pool telah kosong. Bila Fe di berikan IV, cepat sekali diikat oleh apoferitin (protein yang membentuk feritin) dan di simpan terutama di dalam hati sedangkan setelah pemberian per-oral terutama akan di simpan di limpa dan sumsum tulang. Penimbunan Fe dalam jumlah abnormal tinggi dapat terjadi akibat transfuse darah.

            Ekskresi. Jumlah Fe yang diekskresi setiap hari sedikit sekali, biasanya sekitar 0,5-1mg/hari. Ekskresi terutama berlangsung melalui sel epitel kulit dan saluran cerna yang berkelupas, selain itu juga melalui keringat, urin, feses, serta kuku dan rambut yang di potong. Pada wanita usia subur siklus haid 28 hari, jumlah Fe yang di ekskresi sehubungan dengan haid di perkirakan sebanyak 0,5-1mg/hari.

KEBUTUHAN BESI

            Jumlah Fe yang dibutuhkan setiap pagi dipengruhi oleh berbagai factor. Faktor umur, jenis kelamin (sehubungan dengan kehamilan dan laktasi pada wanita) dan jumlah darah dalam badan (dalam hal ini Hb) dapat mempengaruhi kebutuhan, walaupun keadaan depot Fe memegang peran yang penting pula. Dalam keadaan normal dapat diperkirakan bahwa seorang laki-laki dewasa memerlukan asupan sebesar 10 mg, dan wanita memerlukan 12 mg sehari.sedangkan wanita hamil dan menyusui di perlukan tambahan asupan 5 mg sehari. Bila kekurangan, akibatnya timbul anemia defisiensi Fe. Hal ini dapat disebabkan oleh absorpsi yang jelek, perdarahan kronik dan kebutuhan yang meningkat.

SUMBER ALAM

            Makanan yang mengandung Fe dalam kadar tinggi (lebih dari 5 mg/100g) adalah hati, jantung, kuning telur, ragi, kerang, kacang-kacangan dan buah-buahan kering tertentu. Makanan yang mengandung besi dalam jumlah sedang (1-5 mg/100g) termasuk diantaranya daging, ikan, unggas, sayun yang berwarna hijau dan biji-bijian. Sedangkan susu atau produknya, dan syuran yang kurang hijau mengandung besi dalam jumlah rendah (kurang dari 1 mg/100 g).

EFEK NONTERAPI

            Efek samping yang paling sering timbul berupa intoleransi terhadap sediaan oral, dan ini sangat tergantung dari jumlah Fe yang dapat larut dan diabsorpsi pada tiap pemberian. Gejala yang timbul dapat berupa mual dan nyeri lambung (±7-20%), konstipasi (±10%), diare (±5%) dan kolik. Pemberian Fe secara IM dapat menyebabkan reaksi local pada tempat suntikan yaitu berupa rasa sakit, warna coklat pada tempat suntikan, peradangan local pada pembesaran kelenjar inguinal. Peradangan local sering sering terjadi pada pemakaian IM dibandingkan IV. Selain itu dapat pula terjadi reaksi sistemik yaitu pada 0,5-0,8% kasus. Reaksi yang dapat terjadi dalam 10 menit setelah suntikan adalah sakit kepala, nyeri otot dan sendi, hemolisis, takikardi, flushing, berkeringat, mual, muntah, bronkospasme, hipotensi, pusing, dan kolaps sirkulasi. Sedangkan reaksi yang lebih sering timbul dalam ½ sampai 24 jam setelah suntikan misalnya sinkope, demam, menggigil, rash, urtikaria, nyeri dada, perasaan sakit pada seluruh badan dan ensefalopatia.

Intoksikasi akut ini dapat terjadi setelah menelan Fe sebanyak 1 gram. Kelainan utama terdapat pada saluran cerna, mulai dari iritasi, korosi, sampai terjadi nekrosis. Gejala yang timbul seringkali berua mual, muntah, diare, hematemesis, serta feses berwarna hitam karena perdarahan p`da saluran cerna, syok, dan akhirnya kolaps. Kardiovaskulardengan bahaya kematian. Gejla keracunan tersebut di atas dapat timbul dalam waktu 30 menit atau setelah beberapa jam meminum obat. Terapi yang dapat dilakukan adalah sebagai berikut: Pertama-tama diusahakan agar penderita muntah, kemudian diberikan susu atau telur yang dapat mengikat Fe sebagai kompleks protein Fe. Intoksitasi menahun dapat mengakibatkan hemosiderosis.

SEDIAAN DAN POSOLOGI

1.    SEDIAAN ORAL

       Sediaan yang banyak digunakan dan murah ialah hidrat sulfas ferosus (FeSO₄.7 H₂O) 300 mg yang mengandung 20% Fe. Untuk anemia berat biasanya diberikan 3x300 mg Sulfas Ferosus sehari selama 6 bulan. Dalam hal ini mula-mula absorpsi berjumlah ± 45 mg sehari, dan setelah depot Fe dipenuhi menurun menjadi 5-10 mg sehari.

Berbeda dengan Fero Sulfat, Fero Fumarat tidak mudah mengalami oksidasi pada udara lembap; dosis efektifnya 600-800 mg per hari dalam dosis terbagi.

2.    SEDIAAN PARENTERAL

       Iron-dekstran (imferon) mengandung 50 mg Fe setiap ml (larutan 5%) untuk menggunakan IM atau IV. Total yang diperlukan dihitung berdasarkan beratnya anemia, yaitu 250 mg Fe untuk setiap gram kekurangan Hb. Untuk memperkecil reaksi toksik pada pemberian IV, dosis permulaan tidak boleh melebihi 25 mg, dan diliputi dengan peningkatan bertahap untuk 2-3 hari sampai tercapai dosis 100 mg per hari. Obat harus diberikan perlahan-lahan yaitu dengan menyuntikkan 20-50 mg per menit.

2 OBAT LAIN

1. Riboflavin

                   Riboflavin (vit. B₂) dalam bentuk flavin mononukleotida (FMN) dan flavin-adenin dinukleotida (FAD) berfungsi sebagai koenzim dalam metabolisme flavor-protein dalam pernapasan sel. Anemia defisiensi Riboflavin banyak terdapat pada malnutrisi protein kalori, di mana ternyata factor defisiensi Fe dan penyakit infeksi memegang peranan penyakit.

2. Phridoksin

               Vit. B6 ini mungkin berfungsi sebagai koenzim yang merangsang pertumbuhan heme. Defisiensi piridoksin akan menimbulkan anemia mikrositik hipokromik. Pada keadaan ini absorpsi Fe meningkat, Fe-binding protein menjadi jenuh dan terjadi hiperteremia, sedangkan daya regenerasi darah menurun. Akhirnya akan didapatkan gejala hemosiderosis.

3. Cobalt

               Defisiensi kobal belum pernah dilaporkan pada manusia. Kobalt dapat meningkatkan jumlah hematokrit, hemoglobin dan eritrosit pada beberapa penderita dengan anemia refrakter, seperti yang terdapat pada penderita talasemia, infeksi kronik atau penyakit ginjal tetapi mekanisme yang pasti tidak diketahui.

4. Tembaga

               Hingga sekarang belum ada kenyataan yang menunjukkan pentingnya penambahan Cu baik dalam makanan ataupun sebagai obat, dan defisiensi Cu pada manusia sangat jarang terjadi.

b. ANTIANEMIA MEGALOBLASTIK

Pembentukan eritrosit oleh tulang memerlukan sianokobalamin dan asam folat. Kekurangan salah satu atau ke dua faktor ini dapat menyebabkan anemia disertai dengan dilepasnya eritrosit muda ke sirkulasi (eritrosit dengan inti dan kekurangan B₁₂ atau asam folat yang disebabkan oleh kurangnya asupan, terganggunya absorbsi, terganggunya utilisasi, meningkatnya kebutuhan, destruksi yang berkelebihan atau ekskresi yang meningkat). Defisiensi sianokobalamin dapat menimbulkan anemia megaloblastik yang disertai gangguan neurologik.

1. SIANOKOBALAMIN (VIT B12)

Sianokobalimin (vitamin B₁₂) merupakan satu-satunya kelompok senyawa alam yang mengandung unsur CO dengan struktur yang mirip derivat porfirin. Sianokobalamin yang aktif dalam tubuh manusia adalah deoksiadenosil kobalamin dan metil kobalamin. Dengan demikian sianokobalamin dan hidroksokobalamin yang terdapat dalam obat serta kobalamin air dalam makanan harus diubah menjadi bentuk aktif ini.

a.      FUNGSI METABOLIK

Vitamin B₁₂ bersama asam folat sangat penting untuk  metabolisme intrasel. Pada rangkaian reaksi ini vitamin B₁₂ terdapat sebagai koenzim B₁₂ yang aktif yaitu 5- deoksiadenosilbalamin Silkobalamin dan metal kobalamin. Yang pertama merupakan unsure penting dalam reaksi enzimatik di mitokondria, sedangkan metilkobalamin diperlukan sebagai donor metil pada pembentukan metiolin dan derifatnya dari homosistein. Kelainan neurologi pada defisiensi vitamin B₁₂ diduga karena kerusakan pada sarung mielin.

b.      DEFISIENSI VITAMIN B12

Defisiensi kobalamin ditandai dengan hematopoesis, gangguan neurologi, kerusakn sel epitel, terutama epitel saluran cerna, dan debilitas umum. Defisiensi vitamin B₁₂ pada orang dewasa lebih sering disebabkan oleh gangguan reabsorbsinya, misalnya pada defisiensi vitamin B₁₂ yang klasik yang disebut anemia pernisiosa Addison. Pada penyakit tersebut terjadi kegagalan sekresi factor intrinsic castle oleh sel parietal lambung yang berfungsi dalam absorbs vitamin B₁₂ di ileum.

c.       KEBUTUHANVITAMIN B₁₂

Kebutuhan vitamin B₁₂ bagi orang sehat kira-kira 1 µg sehari yaitu sesuai dengan jumlah yang diekskresi oleh tubuh. Setiap hari tubuh akan mengeluarkan 3-7 µg sehari kedalam saluran empedu, sebagian besar akan di reabsorbsi melalui usus dan hanya 1 µg yang tidak direabsorbsi. Pada anemia perniasiosa dimana factor intrinsic castle berkurang atau tidak ada, kebutuhan ini akaan meningkat sebab apa yang dikeluarkan melalui saluran empedu tidak dapat direabsorbsi.

d.      SUMBER VITAMIN B₁₂ ALAMI

Sumber asli satu-satunya untuk vitamin B₁₂ adalah mikroorganisme. Bakteri dalam kolon manusia juga membentukvitamin B₁₂, tetapi tidak berguna untuk memenuhi kebutuhan individu yang bersangkutan sebab absorbs vitamin B₁₂ terutama berlangsung dalam ileum. Sumber untuk memenuhi kebutuhan manusia adalah makanan hewani. Vitamin B₁₂ dalam makanan manusia juga terikat pada protein, tetapi akan dibebaskan pada proses proteolisis. Jenis makanan yang kaya akan vitamin B₁₂ adalah jeroan (hati, ginjal, jantung) dan kerang.

e.       FARMAKOKINETIK

Absorbsi. Sianokobalamin diabsorbsi baik dan cepat setelah pemberian IM dan SK.  Hidroksokobalamin dalam koenzim B₁₂ lebih lambat di absorbs karena ikatannya yang lebih kuat dengan protein.

Absorbsi dengan perantara FIC. Sangat penting dan sebagian besar anemia megaloblastik disebabkan oleh gangguan mekanisme ini. FIC hanya mampu mengikat sejumlah 1,5-3 mcg vitamin B₁₂.kompleks ini masuk ke ileum dan disini melekat pada reseptor khusus disel mukosa ileum untuk diabsorbsi. Intrinsic konsentrat (eksegen) yang diberikan bersama vitamin B₁₂ hanya berguna untuk penderita yang kurang mensekresi FIC dan penderita menolak untuk disuntik .

Absorbsi secara langsung, tidak begitu penting karena baru terjadi kadar B₁₂ yang tinggi, dan berlangsung secara difusi.

Transport, setelah diabsorbsi hampir semua vitamin B₁₂ dalam darah terikat dengan protein plasma. Sebagian besar terikat pada betaglobulin (transkobalamin II), sisanya terikat pada alfaglikoprotein (transkobalamin I) dan interalfa glikoprotein (transkobalamin III).

f.       SEDIAAN dan POSOLOGI

             Vitamin B₁₂ diindikasikan untuk penderita defisiensi  vitamin B₁₂ misalnya anemia pernisiosa. Vitamin B12 tersedia dalam bentuk tablet  untuk pemberian oral dan larutan untuk suntik. Penggunaan sediaan oral pada pengobatan anemia pernisiosa kurang bermanfaat dan biasanya terapi oral lebih mahal dari pada terapi pariteral. Tetapi sediaan oral dapat bermanfaat sebagai supplement diet, namun kecil manfaatnya untuk penderita yang kekurangan factor intrinsic atau penderita dengan ileum, karena absorbsi secara difusi tidak dapat diandalkan sebagai terapi efektif. Maka cara pemberian yang terbaik adalah secara IM atau SK yang disuntikkan dalam. Dikenal tiga jenis suntikan vitamin B₁₂ yaitu : (1) Sianokobalamin yang berkekuatan 10-1000 ncg/ml, (2) Larutan ekstrak hati dalam air, (3) Suntikan depot vitamin B₁₂. Suntikan larutan sianokobalamin jarang sekali menyebabkan reaksi alergi dan iritasi di tempat suntikan, adapun manfaat larutan ekstrak hati terhadap anemia pernisiosa di sebabkan oleh vitamin B₁₂ yang terkandung didalamnya penggunaan suntikan ekstrak hati ini dapat menimbulkan reaksi alergi local maupun umum, dan dari yang ringan sampai berat. Dosisianokobalamin untuk penderita anemia pernisiosa tergantung dari berat anemianya, ada tidaknya komplikasi dan respon trhadap pengobatan.

Pada terapi awal, di berikan dosis 100 mcg sehari parenteral selama 5-10 hari. Dengan terapi ini respon hematologi baik sekali, tetapi respon depot kurang memuaskan terdapat keadaan yang menghambat hematopoesis misalnya, infeksi, urenia atau penggunaan kloramfenikol. Respon yang buruk dengan dosis 100 mcg/hari selama 10 hari, mungkin juga disebabkan oleh salah diagnosis atau potensi obat yang kurang.

Terapi penunjang, dilakukan dengan memberikan dosis penunjang 100-200 mcg sebulan sekali sampai diperoleh remisi yang lengkap yaitu jumlah eritrosit dalam darah ± 4,5 juta/mm³ dan morfologi hematologic berada dalam batas-batas normal.

2.  ASAM FOLAT

Asam folat terdiri atas bagian-bagian pteridin, asam para-aminobenzoat dan asam glutamate. Folat dapat hamper setiap jenis makanan dengan kadar tertinggi dalam hati, ragi dan daun hijau yang segar. Folat mudah rusak dengan penngolahan (pemasakan) makanan.

a.      FUNGSI METABOLIK

Mula-mula folat reduktase mereduksi PmGA menjadi THFA (asam tetrahidrofolat). THFA yang terbentuk bertindak sebagai akseptor berbagai unit karbon tunggal dan selanjutnya memindahkan unit ini kepada zat-zat yang memerlukan.

b.      KEBUTUHAN FOLAT

Kebutuhan tubuh akan folat rata-rata 50 mcg sehari, dalam bentuk PmGA, tetapi jumlah ini dipengaruhi oleh kecepatan metabolisme dan laju melalui sel setiap harinya.

c.       DEFISIENSI FOLAT

Defisiensi folat sering merupakan komplikasi dari gangguan di usus kecil, alkoholisme yang menyebabkan asupan makanan buruk, efek toksik alcohol pada hepar dan anemia hemolitik yang menyebabkan laju melalui eritrosit tinggi. Dipandang dari sudut biologic, defisiensi folat terutama akan memperlihatkan gangguan pertumbuhan akibat gangguan pembentukan nukleotida purin dan pirimidin. Gangguan ini dapat menyebabkan kegagalan sintesis DNA dan hambatan mitosis sel.

d.      GEJALA KLINIK

            Gejala defisiensi folat yang paling menonjol adalah hematopoesis megaloblastik (yang menyerupai anemia defisiensi vitamin B₁₂). Selain itu terjadi juga glositis, diare dan penurunan berat badan.

e.       FARMAKOKINETIK.

Pada pemberian oral absorbsi folat baik sekali, terutama di 1/3 bagian proksimal usus halus. Dengan dosis oral yang kecil, absorbsi memerlukan energi, sedangkan pada kadar yang tinggi, absorbsi dapat berfungsi secara difusi.

Ada tidaknya transport protein belum dapat dipastikan, tetapi yang jelas 2/3 dari asam folat yang terdapat dalam plasma darah terikat pada protein yang tidak difiltrasi ginjal. Ekskresi berlangsung melalui ginjal, sebagian besar dalam bentuk metabolit. Pada orang diet normal, jumlah yang diekskresi hanya sedikit sekali, dan akan meningkat bila diberikan folat pada jumlah besar.

f.       SEDIAAN DAN POSOLOGI.

Folat tersedia sebagai asam folat dalam bentuk tablet 0,1;0,4;4;5;10 atau 20 mg dan dalam larutan injeksi asam folat 5 mg/ml. Asam folat injeksi biasanya hanya digunakan sebagai antidotum pada intoksikasi antifolat (antikanker).

            Penggunaan folat yang rasional adalah pada pencegahan dan pengobatan defisiensi folat. Harus diingat bahwa penggunaan secara membabi buta dapat merugikan penderita, sebab folat dapat memperbaiki kelainan darah pada anemia pernisiosa tanpa memperbaiki kelainan neurologik sehingga dapat berakibat penderita cacat seumur hidup.

Umumnya folat diberikan per oral, tetapi bila keadaan tidak memungkinkan, folat diberikan secara IM atau SK. Untuk tujuan diagnostik digunakan dosis 0,1 mg per oral  selama 10 hari hanya menimbulkan respons hematologik pada penderita defisiensi folat.

Terapi awal pada defisiensi folat tanpa komplikasi folat dimulai dengan 0,5-1 mg sehari secara oral selam 10 hari. Dengan adanya komplikasi di mana kebutuhan folat meningkat disertai pula dengan supresi hematopoesis, dosis perlu lebih besar. Setelah perbaikan cukup memuaskan, terapi dilanjutkan dengan dosis penunjang yang biasanya berkisar antara 0,1-0,5 mg sehari.

            Efek toksik pada penggunaan folat untuk manusia hingga sekarang belum pernah dilaporkan terjadi. Sedangkan pada tikus, dosis tinggi dapat menyebabkan pengendapan kristal asam folat dalam tubuli ginjal. Dosis 15 mg pada manusia masih belum menimbulkan efek toksik.

B.     ANTIKOAGULAN, ANTITROMBOSIT, TROMBOLITIK DAN HEMOSTATIK

1.      Hemostatis

2.      Antikoagulan

a. Heparin

b. Antikoagulan oral

c. Antikoagulan pengikat ion kalsium

3. Antitrombotik

4. Trombolitik

5. Hemostatik

a.    Hemostatik lokal

b.      Hemostatik sistemik

Tromboemboli merupakan slah satu penyebab sakit dan kematian yang banyak terjadi. Kelainan ini sering merupakan penyulit atau menyertai penyakit lain misalnya gagal jantung, diabetes melitus, varises vena dan kerusakan arteri. Banyak faktor mempengaruhi timbulnya tromboemboli, misalnya trauma kebiasaan merokok, pembedahan, imobilisasi, kehamilan atau akibat obat-obat yang mengandung estrogen. Obat yang digunakan untuk pencegahan dan pengobatan tromboemboli ialah golongan antikoagulan, antitrombosit, dan trombolitik, dan obat untuk mengatasi perdarahan termasuk hemostatik.

1. HEMOSTATIS

            Hemostatis merupakan proses penghentian perdarahan pada pembuluh darah yang cedera. Dalam proses tersebut berperan faktos-faktos pembuluh darah, trombosit dan pembekuan darah. Dalam garis besar proses pembekuan darah berjalan melalui tiga tahap : (1) aktivasi tromboplastin; (2) pembentukan trombin dari protrombin, dan (3) pembentukan fibrin dari fibrinogen.

FAKTOR-FAKTOR UNTUK PEMBEKUAN DARAH

I        Fibrinogen

II       Protrombin

III     Tromboplastin jaringan

IV     Ca

V       Faktor labil, Proakselerin, Ac-globulin

VII    Fakor stabil, Prokonvertin, Akselerator konversi prorombin serum (SPCA)

VIII  Globulin antihemofilik (AHG), faktor A antihemofilik

IX     Faktor Christmas, Komponen tromboplastin plasma (PTC), faktor B antihemofilik

X       Fakor Stuart-Prower

XI     Anteseden tromboplastin plasma (PTA), Faktor C antihemofilik

XII    Faktor Hageman

XIII     Fakor penstabil fibrin

HMW-K Faktor Fitzgerald, Kininogen dengan berat molekul tinggi

Pre-K   Prekalikrein, Faktor Fletcher

vWf     Faktor von Willebrand

         Secara in vitro aktivasi tromboplastin, yang akan mengubah protrombin (faktor II) menjadi trombin (faktor IIa), terjadi melalui 2 mekanisme yaitu mekanisme ekstrinsik dan intrinsik.

         Pada mekanisme ekstrinsik, tromboplastin jaringan (faktor III, berasal dari jaringan yan rusak) akan bereaksi dengan faktor VIIa yang dengan adanya kalsium (faktor IV) akan mengaktifkan faktor X. Faktor Xa bersama-sama faktor Va, ion kalsium dan fosfolipid trombosit akan mengubah protrombin menjadi trombin. Oleh pengaruh trombin, fibrinogen (faktor I) akan diubah menjadi fibrin monomer (faktor Ia) yang tidak stabil. Fibrin monomer, atas pengaruh faktor XIIIa akan menjadi stabil dan resisten terhadap enzim proteolitik misalnya plasmin.

         Pada mekanisme intrinsik, semua faktor yang diperlukan untuk pembekuan darah berada didalam darah. Pembekuan dimulai bila faktor Hageman (faktor XII) kontak dengan suatu permukaan yang bermuatan negatif, misalnya kolagen subendotel pembuluh darah yang rusak. Reaksi tersebut dipercepat dengan pembenukan kompleks antara faktor XII, faktor Fitzgerald dan prekalikrein. Faktor XIIa selanjutnya akan mengaktivasi fakor XI, dan faktor XIa bersama ion kalsium akan mengaktivasi fakor IX. Faktor IX aktif, bersama-sama faktor VIII , X. Urutan mekanisme pembekuan darah selanjttnya sama seperti yang terjadi pada mekanisme ekstrinsik. Proses pembekuan darah akan dihentikan oleh sistem antikoagulan dan fibrinolitik di dalam tubuh.

MEKANISME INTRINSIK                                      MEKANISME EKSTRINSIK

         Kontak Permukaan

                                         Kalikrein                                        III = Tromboplastin jaringan

     XII    XIIa

                                     Prekalikrein

                                                                                    Ca++

               XI             XIa                                  VIIa                            XIIa                XIa

                                Ca⁺⁺                                                                                                 Kalikrein

                    IX                 IXa                                                             VIIa                VII     

                                                VIIa                                                    Ca⁺⁺                

                                                Ca⁺⁺                                                                

                                                PL                                                                     

                        X                                                         Xa                         X

                                                                                          Va                                                                                                                                           Ca⁺⁺

                                                                                          PL = Platelet Phospholipid

                             Protrombin (II)                                                 Trombin (IIa)

                                                                                      

                                          Protrombin (I)                                                       Fibrin (Ia)

                                                                                                                        XIIIa

                                                                                                            Fibrin (stabil)

Proses Pembekuan Darah

         Faktor-faktor yang menghentikan proses pembekuan darah ialah : (1) larutnya faktor pembekuan darah yang mengalir; (2) bersihan bentuk aktif faktor pembekuan darah yang cepat oleh hati; (3) mekanisme umpan balik di mana trombin menghambat aktivitas faktor V dan VIII; dan (4) adanya mekanisme antikoagulasi alami terutama oleh antitrombin III, protein C dan S.

         Antitrombin III (AT-III), suatu a-2 globulin plasma, yang semula dikenal sebagai kofaktor heparin, merupakan inhibitor fisiologik yang utama terhadap trombin dan bentuk aktif faktor-faktor pembekuan darah lain, termasuk IXa, Xa, XIa, XIIa. Kadar AT-III mungkin menurun setelah operasi atau pada pasien koagulasi intravaskular diseminata (diseminated intravascular coagulation, DIC), sirosis hepatis, sindron nefrotik, trombosis akut.

         Defisiensi AT bersifat heriditer ditandai dengan adanya gejala trombosis yang seringkali terlihat untuk pertama kali pada masa kehamilan. Pada pasien ini dilaporkan pula terjadi tromboemboli berulang (recurrent). Antikoagulan oral meningkatkan aktivitas AT-III, maka oba ini merupakan obat terpilih untuk pasien dengan gangguan heriditer tersebut.

         Protein C dan S. Sintesisnya tergantung pada vitamin K. Protein C terikat pada trombomodulen pada permukaan sel endotel di mana zat ini diaktivasi oleh trombin. Proein C aktif, meninaktifkan faktor pembekuan V dan VIII. Protein S merupakan kofaktor untuk meningkatkan aktivitas proein C. Defisiensi faktor-faktor ini menyebabkan tromboembolimunologik. misalnya pada pasien penyakit hai, dan DIC.

         Sistem fibrinolitik terdiri dari : (1) plasminogen ialah proenzim dalam sirkulasi dan bentuk aktifnya, plasmin; (2) aktivaor plasminogen yang merupakan enzim-enzim yang berada dalam darah, endotel pembuluh darah dan banyak jaringan; (3) inhibitor spesifik yaitu a2 antiplasmin dan inhibitor plasminogen aktivator.   

2. ANTIKOAGULAN

         Antikoagulan digunakan untuk mencegah pembekuan darah dengan jalan menghambat pembentukan beberapa faktor pembekuan darah. Antikoagulan diperlukan untuk mencegah terbentuk dan meluasnya trombus dan emboli, maupun untuk mencegah bekunya darah in vitro pada pemeriksaan laboratorium atau transfusi. Antikoagulan oral dan heparin menghambat pembentukan fibrin dan digunakan secara profilaktik untuk mengurangi insidens tromboemboli terutama pada vena. Pada trombus yang sudah terbentuk, antikoagulan hanya mencegah membesarnya trombus dan mengurangi kemungkinan terjadinya emboli, tetapi tidak memperkecil trombus.

         Antikoagulan dapat dibagi menjadi 3 kelompok : (1) heparin; (2) antikoagulan oral, terdiri dari

a.      HEPARIN

         Heparin endogen lerupakan suatu mukopolisakarida yang mengandung sulfat. Zat ini disintesis di dalam sel mast dan terutama banyak terdapat di paru. Peranan fisiologik heparin belum diketahui seluruhnya, akan teapi pelepasannya ke dalam darah yang tiba-tiba pada syok anafilaksis menunjukkan bahwa heparin mungkin berperan dalam reaksi imunologik.

FARMAKODINAMIK

         MEKANISME KERJA heparin mengikat antitrombin III membentuk kompleks yang berafinitas lebih besar dari antitrombin III sendiri, terhadap beberapa faktor pembekuan darah aktif, terutama trombin dan faktor Xa. Sediaan heparin dengan berat molekul rendah (<6000) beraktifitas anti-Xa kuat dan sifat antitrombin sedangkan sediaan heparin dengan berat molekul yang tinggi (>25000) beraktifitas antitrombin kuat dan aktifitas anti-Xa yang sedang.

         Dosis kecil heparin dengan AT-III menginaktifasi faktor Xa dan mencegah pembekuan dengan mencegah perubahan protombin menjadi trombin. Heparin juga menginaktifasi faktof XIIIa dan mencegah terbentuknya bekuan fibrin yang stabil. Terhadap lemak darah,heparin bersifat liprotropik yaitu memperlancar transfer lemak darah kedalam depot lemak.

         Pengaruh heparin terhadap hasil pemeriksaan darah. Bila ditambahkan pada darah, heparin tidak mengubah hasil pemeriksaan rutin kimia darah, tetapi heparin mengubah bentuk eritrosit dan leukosit. Hasil leukosit darah yang dicampur heparin in vitro harus dilakukan dalam 2 jam, sebab setelah 2 jam leukosit dapat menghilang. Sampel darah yang diambil melalui kanula IV, yang sebelumnya secara intermiten dilalui larutan garam berheparin, mengandung kadar asam lemak bebas yang meningkat.

         Efek lain. Heparin dilaporkan menekan kecepatan sekresi aldosteron, meningkatkan kadar tiroksin bebas dalam plasma,menghambat aktifaktor fibrinolitik, menghambat penyembuhan luka, menekan imunitas selular, menekan reaksi hospes terhadap graft.

         Monitoring pengobatan. Agar obat efektif mencegah pembekuan dan tidak menimbulkan perdarahan maka diperlukan penentuan dosis yang tepat,pemeriksaan darah dan berulang dan tes laboratorium yang dapat dipercaya hasilnya. Berbagai tes yang dianjurkan untuk memonitor pengobatan dengan heparin ialah waktu pembekuan darah (whole blood clotting time ), partial thromboplastin time (PTT) atau activated partial tromboplasin time (APTT). Tes APTT ialah yang paling banyak dilakukan. Trobosis umumnya dapat dicegah bila APTT 11/2-2kali nilai normal (nilai APTT 60-80 detik bila nilai normal 40detik.

FARMAKOKINETIK

         Heparin tidak diberikan secara oral, karena diberikan secara SK atau IV. Pemberian secara SK memberikan masa kerja yang lebih lama tetapi efeknya tidak dapat diramalkan. Suntikan IM dapat menyebabkan terjadinya hematom yang besar pada tempat suntikan dan arbsorpsinya tidak teratur serta tidak dapat diramalkan. Efek antikoagulan timbul pada pemberian suntikan bolus IV dengan dosis terapi, terjadi kira-kira 20-30 mnt setelah suntikan SK. Heparin cepat dimetabolisme terutama di hati. Masa paruhnya tergantung dari dosis yang digunakan. Masa paruh memendek pada pasien emboli paru dan memanjang pada pasien sirosis hepatis atau penyakit ginjal berat. Metabolit inaktif diekskresi melalui urine. Heparin diekskresi dalam bentuk utuh melali urine hanya bila digunakan dosis besar IV. Penderita emboli paru memerlukan dosis heparin yang lebih tinggi karena bersihan yang lebih cepat. Heparin melalui plasenta dan tidak terdapat dalam air susu ibu.

POSOLOGI

         Heparin tersedia sebagai larutan untuk pemakaian parenteral dengan kekuatan 1000-40.000 unit/ml (=USP unit),dan sebagai repositori dengan kekuatan 20000-40000 unit/ml. Pemberian IV:pada orang dewasa biasanya dimulai dengan 5000 unit, selanjutnya 5000-10000 unit untuk tiap 4-6 jam,tergantung dari berat badan pasien dan respon pasien. Dosis ditentukan berdasarkan maa pebekuan. Untuk DIC ada yang menganjurkan dimulai dengan 50 unit per kg pada dewasa dan 25 unit /kg pada anak tiap 6 jam atau diberikan secara infus. Untuk anak, dimulai dari 50 unti/kgBB dan selanjutnya 100 unit /kgBB tiap 4 jam.

         Pada infus IV pada orang dewasa heparin 20000/40000 unit dilarutkan dalam 1 liter larutan glukosa 5% atau NaCl 0,9% dan diberikan dalam 24 jam. Untuk mempercepat timbulnya efek dianjurkan menamahkan 5000 unit langsung kedalam pipa infus sebelumnya. Kecepatan infus didasarkan nilai APTT. Untuk anak dimulai dengan 50 unit /kg diikuti dengan 100unit/kg tiap 4 jam.

         Heparin juga dapat dierikan secara SK dalam. Pada orang ddewasa untuk tujuan profilaksis tromboemboli pada tindakn operasi diberikan 5000 unit 2 jam sebelum operasi dan selanjutnya tiap 12 jam sampai pasien keluar dari rumah sakit . dosis penuh biasanya 10000-12000 unit tiap 8 jam atau 14000/20000 unit tiap 12 jam.

         Pemakaian heparin IM tidak dianjurkan lagi karena sering terjadi perdarahan dan hematom yang disertai rasa sakit pada tempat suntikan.

EFEK SAMPING DAN INTOKSIKASI

            Bahaya utama pemberian heparin secara IV atau SK ialah perdarahan, tetapi jarang menimbulkan efek samping. Terjadinya perdarahan dapat dikurangi dengan :

·         Mengawasi/mengatur dosis obat

·         Menghindari penggunaan bersmaan dengan obat yang mengandung aspirin

·         Seleksi pasien

·         Memperhatikan kontraindikasi pemberian heparin.

Efek antikoagulen harus dimonitor dengan tes pembekuan darah, misalnya APTT. Perdarahan antara lain dapat berupa perdarahan berupa perdarahan saluran cerna atau hematuria. Ekimosis dan hematom pada tempat suntikan dapat terjadi baik setelah pemberian heparin secara SK maupun IM.

            Karena heparin berasal dari jaringan hewan, harus digunakan secara hati-hati pada pasien alergi. Reaksi hipersensitivitas antara lain berupa menggigil, demam, urtikaria atau syok anafilaksis. Pada penggunaan jangka panjang dapat terjadi mialgia, nyeri  tulang, dan osteoporosis. Osteoporosis dan fraktur spontan terjadi bila dosis melebihi 20.000 unit/hari diberikan selama 4 bulan atau kurang. Kadang-kadang dapat terjadi alopesia sementara dan perasaan panas pada kaki, trombositopenia ringan pada 25% pasien, trombositopenia berat, nekrosis kulit yang kadang cukup berat pada tempat penyuntikan SK. Penggunaan heparin pada masa kehamilan juga tidak lebih aman dari antikoagulan oral. Insiden perdarahan maternal, lahir mati, lahir prematur dilaporkan meningkat pada penggunaan heparin.

KONTRAINDIKASI

            Heparin dikontraindikasikan pada pasien yang mengalami perdarahan. Heparin tidak boleh diberikan selama atau setelah operasi mata, otak atau medula spinal, dan pasien yang mengalami pungsi lumbal atau anestesi blok. Heparin juga dikontraindikasikan pada pasien yang mendapat dosis besar etanol, peminum alkohol, dan pasien hipersensitivitas terhadap heparin.

INDIKASI

            Heparin merupakan satu-satunya antikoagulan yang diberikan secara parenteral dan merupakan obat terpilih bila diperlukan efek cepat. Obat ini juga digunakan untuk profilaksis tromboemboli vena selama operasi dan untuk mempertahankan sirkulasi ekstrakorporal selama operasi jantung terbuka. Heparin juga diindikasikan untuk wanita hamil yang memerlukan antikoagulan.

INTOKSIKASI HEPARIN

Perdaran ringan akibat heparin biasanya cukup diatasi dengan menghentikan pemberian heparin. Tetapi perdarahan yang cukup berat perlu dihentikan dengan antagonis heparin.

Protamain sulfat ialah suatu basa kuet yang dapat mengikat dan menginaktiffasi heparin, tetapi zat ini juga memiliki efek antikoagulan dan memperpanjang suatu pembekuan.Efek heparin lebih lama dari protamin maka perdarahan dapat kambuh terutama pada pasien paska bedah,sehingga diperlukan suntikan protamin berikutnya.  Protamin tersedia dalam bentuk larutan atau serbuk untuk suntikan IV. Dosis total ditentukan oleh jumlah heparin yang diberikan selama 3 atau 4 jam. Obat protamin harus disuntikan perlahan-lahan untuk mencegah trombosit. Larutan 1% disuntikan selama 1-3 menit, atau maksima 50mg dalam 10 menit.

b.      ANTIKOAGULAN ORAL

Dalam golongan ini dikenal derivat 4 hidroksi kumarin dan derivat indan 1,3 dion. Pebedaan utama antara kedua derivat tersebut  terletak pada dosis,mula kerja,masa kerja,dan efek sampingnya,sedangkan mekanisme kerjannya sama.

MEKANISME KERJA 

Antikoagulan oral merupakan antagonis vitamin K. Vitamin K ialah kofaktor yang berperan dalam aktivasi faktor pembekuan darah II, VII, IX, X, yaitu dalam mengubah residu asam glutamat menjadi residu asam Gama karboksiglutamat. Untuk berfungsi vitamin K mengalami siklus oksidasi dan reduksi dihati. Antikoagulan oral mencegah reduksi vitamin K teroksidasi sehingga aktivasi factor-faktor pembekuan darah terganggu atau tidak terganggu.

Faktor yang dapat mempengaruhi aktivitas. Respons terhadap antikoagulan oral dapat dipengaruhi oleh banyak factor misalnya supan vitamin K, banyaknya lemak yang terdapat dalam makanan atau interaksi dengan obat lain.

INTERAKSI OBAT

Meskipun banyak obat mempengaruhi kerja antikoagulan oral pada hewan coba, ternyata yang jelas mempengaruhi efek antikoagulan oral pada manusia jauh lebih sedikit.

Obat yang mengurangi respon terhadap antikoagulan oral. Barbiturat menginduksi enzim mikrosom dihati sehingga mengurangi masa paruh kumarin. Dipercepatnya metabolisme anti koagulan oral obat tersebut menyebabkan dosis warfarin perlu ditingkatkan 2-4 kali lipat bertahap dalam waktu beberapa minggu unntuk mengembalikan efektifitas.

INTERAKSI OBAT DENGAN ANTIKOAGULAN

Obat yang meningkatkan respon terhadap antikoagulan oral. Pada pasien yang sedang dalam pengobatan dengan antikoagulan, pemakaian dosis beser salisilat dapat menyebabkan perdarahan. Efek ini mungkin disebabkan oleh efek langsung salisilat berupa iritasi lambung, fungsi trombosit atau karena hipoprotrombinemik. Antibiotik dan obat lain mempengruhi  mikroflora usus dapat meningkatkan efek anti vitamin K dari antikoagulan oral sebab mikro flora usus merupakan sumber vitamin K.

FARMAKOKINETIK

Semua derifat 4 hidroksikumarin dan derifat idan 1,3 dion dapat diberikan peroral dan juga IM dan IV. Kecepatan  absorbsi berbeda tiap individu,dalam darah dikumarol dan warfarin hamper seluruhnya terikat pada albumin plasma. Masa paruh kumarol sangat bergantung dosis dan berdasarkan factor genetic berbeda pada masing-masing individu. Efek terapi baru tercapai 12-24 jam setelah kadar ouncak obat dalam plasma karea diperlukan mengosongkan pembekuan darah untuk sirkulasi. Dikumarol dan warfarin mengalami hidroksilasi oleh enzim reticulum endo plasma hati menjadi bentuk tidak aktif.

EFEK NONTERAPI

Efek tosik yang paling sering akibat pemakaian antikoagulan oral ialah perdarahan dengan frekuensi kejadian 2-4%. Perdarahan palng sering terjadi di selput lendir,kulit,saluran cerna dan saluran kemih. Hematuria sering terjadi karna gangguan fungsi ginjal,dapat disertai kolik dan hematom intrarenal. Gejala perdarahan yang mungkin timbul ialah ekimosis,epistaksis,perdarahan gusi,hemoptisis,perdarahan serebral,perdarahan paru,uterus dan hati. Biasanya berasal dari tukak peptikatau neoplasma.

            Pada perdarahan tindakan pertama ialah menghentikan pemberian antikoagulan. Perdarahan hebat memerlukan suntikan vitamin k₁ (filokuinon)IV,dan biasanyaperdarahan dapat diatasi dalam beberapa jam setelah penyuntikan. Perdarahan yang tidak terlampau berat cukup dengan dosis tunggal 1-5mg; tetapi untuk perdarahan berat dapat diberikan dosis 20-40mg,jika peru dosis dapat ditambah setelah 4 jam. Dikumarol atau warfarin dapat menyebabkan anoreksia ,mual,muntah,lesi kulit berupa purpura dan urtikaria ,alopesia,nekrosis kelenjar mama dan kulit; kadang-kadang jari kaki menjadi ungu. Pada penggunaan fenprokumon dapat timbul diare dan dermatitis,sedangkan asenokumarol dapat menyebabkan tukak pada mulut dan gangguan saluran cerna.

KONTRAINDIKASI

Antikoagulan oral dikontraindikasikan pada penyakit-penyakit dengan kecendrungan perdarahan,diskrasia darah,tukak saluran cerna,diverticulitis,colitis,endokarditis bacterial subakut,keguguran yang mengancam,operasi otak dan medulla spenalis,anestesi lumbal ,defisiensi vitamin K serta penyakit hati dan ginjal yang berat. Pemberian antikoagulan oral pada wanita hamil dapat menyebabkan perdrahan pada neonates;juga dilapporkan pada terjadinya embrio pati misalnya kondroplasia pungtata pada janin.

MONITORING TERAPI

Besarnya dosis yang diberikan tergantung msing-masing keadaan pasien. Komplikasi perdarahan umumnya terjadi bila PT (Protombin tine) ratio 1,3-1,5 kali nilai normal.

INDIKSI

Seperti halnya heparin, antikoagulanoral berguna untuk pencegahan dan pengobatan tromboemboli. Untuk pencegahan, umumnya obat ini digunakan dalam jangka panjang. A ntikoagulan oral diindikasikan untuk penyakit dengan kecendrungan timbulnya tromboemboli, antara lain infark miokard, peyakit jantung reumatik,serangan iskemia selintas (transien ischemic attact,TIA),thrombosis vena,emboli paru dan DIC.

Uji klinik,obat golongan ini mengurangi insidens tromboemboli paa pasien dengan katup jantung buatan;efek terhadap tromboemboli ini meningkat secara bermakna bila digunakan bersama dipiridamol 400mg/hari atau aspirin 325mg/hari.Tetapi kombinasi antikoagulan oral dengan aspirin meningkatkan kemungkinan perdarahan. Untuk mencegah kekambuhan,terapi hendaknya di mulai dalam 24-48 am setelah terjadinya emboli serebral yang didiagnosis dengan teknik CAT scaning.

POSOLOGI.

Natrium warfarin :oral,IV,Masa protombin harus ditentukan sbelum mulai terapi dan selanjutnya tiap hari sampai respon stabil. Setelah taraf mantap tercapai masa protombolin harus tetap diperiksa dengan interval tertentu secara teratur. Dosis dewasa biasanya 10-15 mg/hari untuk 2-4 hari,dilanjutkan dengan 2-15mg/hari yang didasarkan pada hasil pemeriksaan masa protombin.

Dikumarol: oral,dosis dewasa 200-300 mg pada hari pertama,slanjutnya pada hari pertama,selanjutnya 25-100 mg/hari tergantung pada pemeriksaan waktu pada protombin. Penyesuain dosis mungkin prlu sering dilakukan selama 7-14 hari pertama dan masa protombin harus ditentukan tiap hari selama masa tersebut Dosis penunjang 25-150mg/hari.

Anisendion: oral, dosis dewasa 300mg pada hari pertama,200mg pada hari kedua dan 100mg pada hari ketiga. Dosis penunjang baasanya 25-250mg/hari.

c.        ANTIKOAGULAN PENGIKAT ION  KALSIUM

Natrrium sitrat dalam darah akan mengikat kalsium menjadi kompleks kalsium sitrat. Bahan ini banyak digunakan dalam darah untuk transfusi, karena tidak toksik. Tetap idosis yang terlalu tinggi, umpamanya paa transfusi darah sampai ± 1.400 ml dapat menyebabkan depresi jantung.

Asam oksalat dan senyawa oksalat lainnya digunakan untuk antikoagulan in vitro, sebab terlalu toksik untuk penggunaan in vivo.

Natrium edetat mengikat kalsium menjadi uraian kalsium menjadi suatu kompleks dan bersifat sebag`i antikoagulan.

3. ANTITROMBOSIT

Antitrombosit adalah obat yang dapat menghambat agregasi trombosit sehingga menyebabkan terhambatnya pembentukan thrombus yang terutama sering ditemukan pada system arteri. Aspirin,sulfinpirazon,dipiridamol dan dekstran merupakan obat yang termasuk golongan ini. Selain itu beberapa obat yang lainnya misalnya epoprostenol (prostasiklin,PGI₂) dan tiklopidin.

ASPIRIN

Aspirin menghambat sintesis tromboksan A₂(TXA₂) didalam trombosit dan prostasiklin(PGI₂) di pembuluh darah dengan menghambat secara ireversibel enzim siklo-oksigenase (akan tetapi siklo-oksigenasedapat dibentuk kembali oleh sel endotel). Sebagai akibatnya terjadi pengurangan agregasi trombosit. Aspirin dosis kecil (20-40 mg) hanya dapat menekan  pementukan TXA₂ tetapi dosis yang terbukti efektif (325mg-1g/hari)tidak selektif.

Efek samping aspirin misalnya rasa tidak enak perut, mual, dan perdarahan saluran cerna biasanya dapat dihindarkan bila dosis per hari tidak lebih dari 325mg. Sebagai antitrobosit dosis yang paling banyak di anjurkan adalah325mg/hari.

DIPIRIDAMOL

Dipiridamol menghambat ambilan dan metabolisme adenosine oleh eritrosit dan sel endotel pembuluh darah,dengan demikian meningkatkan kadarnya dalam plasma. Dipiridamol juga memperbesar efekantiagregasi prostasiklin. Dipiridamol juga sering digunakan bersama heparin pada penderita dengan katup jantung buatan.

Efek samping yang paling sering yaitusakit kepala biasanya jarang menimbulkan masalah dengan dosis yang digunakan sebagai antitrombosit. Efek samping lain ialah pusing,sinkop dan gangguan saluran cerna.

GULFINPIRAZON

Obat ini seperti apirin diperkirakan menghambat bersaing sintesis prostaglandin yang lebih lemah.

Efek samping yang paling sering ialah gangguan saluran cerna. Efek samping lain ruam kulit dan kadang-kadang diskrasia darah nefritis intersisial akut,klonik ginjal,dan gagal ginjal akut dapat terjadi.

DEKSTRAN

Dekstran menghambat perlengketan (adhesiveness) trombosit dan mencegah bendungan pada pembuluh darah dengan mempengaruhi aliran darah.

NATRIUM EPOPROSTENOL (PROSTASIKLIN, PGI₂)

Prostasiklin merupakan metabolit asam arakidonat dan dibentuk oleh endotel pembuluh darah.Obat ini menghambat agregasi trombosit dan melebarkan pembuluh darah,dan masi diteliti kemungkinannya untuk menggatikan heparin selama hemodialisis.Efek sampingnya antara lain flushing,sakit kepala,nausea,muntah,gelisah,cemas,hipotensi,reflex takikardia.

TIKLOPIDIN HCI

Dari 2 penelitian besar dan jangka panjang didapatkan bahwa tiklopidin dapat mengurangi kambuhnya stroke. Efek samping antara lain gangguan saluran cerna,komplikasi perdarahan,urtikaria,ruam kulit gangguan fungsi hati,gangguan darah(leucopenia,agranulositosis,pansitopenia),ikterus kolestatik meningkatnya kadar LDLdan VLDL kolesterol.

4. TROMBOLITIK

Trombolitik melarutkan thrombus yang sudah terbentuk. Indikasi golongan obat ini ialah untuk infark miokard akuttrombosis vena dalam dan emboli paru,troboemboli arteri,melarutkan bekuan darah pada katup jantung buatan dan kateter intravena. Trombolitik hanya bermanfaat bila umur thrombus kurang dari 7 hari. Indikasi utama obat ini ialah untuk emboli paru massif dan akut yang dapat mengancam jiwa.

Obat-obat yang termasuk golongan trombolitik ialah streptokinase,urokinas,activator plasminogen.

MONITORING TERAPI

Sebelum pengobatan dimulai heparin harus dihentikan dan selanjutnya dilakukan pemeriksaan laboratorium yaitu waktu thrombin,protombin time,activad partial throm boplastin time,hemaokrit,kadar fibrinogen dan hitung trombosit,untuk menentukan ada atau tidaknya pardarahan.

EFEK SAMPING

Trombolitik dapat manyebabkan perdarahan. Streptokinase yang merupakan protein asing dapat menyebabkan reaksi alergi seperti pluritus,urtikaria,flushing,kadang-kadang angiodema,bronkospasme.

STREPTOKINASE

Streptokinase berguna untuk pengobatan fase dini emboli paru akut dan infark miokard akut.

Strepsokinase mengaktivasi plasminogen dengan cara tidak langsung yaitu dengan bergabung terlebih dahulu dengan plasminogen untuk membentuk kompleks aktivaktor.selanjutnya kompleks activator tersebut mengkatalisis perubahan plasminogen bebas menjadiplasmin.

FARMAKOKINETIK

Masa paruhnya bifasik, fase cepat ± 11-13 menit dan fase lambat 23 menit.

DOSIS

IV: dosis dewasa untuk infark miokrad akut dianjurkan dosis total1,5 juta IU secara infuse selama 1 jam. Untuk thrombosis vena akut,emboli paru,thrombosis arteri akut atau emboli dapat diberian loading dose 250.000IU secara infuse selama 30 menit diikuti dengan 10.000IU/jam.

UROKINASE

Urokinase diisolasi dari urine manusia,urokinse langsung mengaktifkan plasminogen. Urokinase juga dapat digunakan tromboemboli pada arteri dan vena.

FARMAKOKINETIK

Diberikan infuse intra vena urokinase mengalami bersihan yang cepat oleh hati. Sejumlah kecil obat diekskresi dalam emppedu dan urin.

DOSIS

Dosis yang dianjurkan loading dose 1000-4500 IU/kg secara IV dilanjutkan dengan infuse IV 4400 IU/kg perjam.

Asam aminokaproat merupakan penawar spesifik untuk keracunan urokinase. Dosis dimulai dengan 5g (oral/IV),dengan dosis 1,25g tiap jam sampai teratasi. Dosiis tidak boleh melebihi 30g dalam 24 jam. Penyuntikan IV dapat menyebabkan hipotensi,bradikardi dan aritmia.

ALTEPLASE, RICOMBINANT (REKOMBINAT HUMAN TISSUE-TYPE PLASMINOGEN AC-TIVATOR, RT-PA)

RT-PA merupakan aktifator plasminogen yang diproduksi dengan rekayasa DNA.Obat ini bekerja lebih selektif mengaktivasi plasminogen yg mengikat fibrin dari plasminogen bebas di dalam darah.

FARMAKOKINETIK

Masa paruh rt-PA ±5 menit,mengalami metabolisme dihati dan kadar plasma bervariasi karena aliran darah ke hati bervariasi.

DOSIS

IV: Dewasa, dosis toal 100mg, 60mg diberikan pada jam pertama, diikuti dengan 20mg pada jam ke dua dan 20mg pada jam ketiga.untuk penderita dengan berat badan kurang dari 60kg dosis total 1.25mg/kg diberikan selama 3jam.

5. HEMOTASTIK

Hemostatik ialah zat atau obat yang digunakan untuk menghentikan pendarahan.obat-obat ini diperlukan untuk mengatasi perdarahan yang meliputi daerah yang luas. Perdarahan dapat disebabkan  oleh defisiensi satu factor pembekuan darah yang bersifat heriditer ,misalnya defisiensi factor anti hemofilik.defisiensi satu factor ,pembekuan darah dapat di atasi dengan pemberian factor yang kurang yang berubah konsentrat darah manusia,misalnya factor anti hemofilik,cryprecipitated antihemofilik factor,kompleks factor IX (komponen tromboplastin plasma).perdarahan dapat pula dihentikan dengan memberikan obat yang dapat meningkatkan pembentukan factor-faktor pembekuan darah,misalnya vitamin K,atau yang menghambat mekanisme fibrinolitik seperti asam aminokaproat.

a. HEMOSTATIK LOKAL

HEMOSTATIK SERAP

Hemostatik serap (absorbable hemostatics)menghentikan perdarahan dengan pembentukan suatu bekuan buatan atau memberikan jala serat-serat yang mempermudah pembekuan bila diletakkan langsung pada permukaan yang berdarah.hemostatik golongan ini berguna untuk mengatasi perdarahan yang berasal dari pembuluh darah kecil saja,misalnya kapiler,dan tidak efektif untuk menghentikan perdarahan arteri atau vena tekanan intravaskularnya cukup besar.termasuk kelompok ini antara lain spons gelatin,oksisel (selulosa oksida)dan busa fibrin insane(human fibrin foam).spons gelatin dan oksisel dapat digtnakan sebagai penutup luka yang akhirnya diabsorsi.untuk absorbs yang sempurna dari ke dua zat ini diperlukan waktu sampai 6 jam.selulosa oksida dapat mempengaruhi regenasi tulang dan dapat mengakibatkan pembentukan kista bila digunakan jangka panjang pada patah tulang.

ASTRINGEN

Yang termasuk kelompok ini antara lain feriklorida,nitras argenti,asam tanat.kelompok ini di gunakan menghentikan perdarahan kapiler.

KOAGULAN

Obat kelompok ini pada penggunaan local menimbulkan hemostasis dengan dua cara, yaitu dengan mempercepat perubahan protombin menjadi thrombin dan secara langsung mengumpalkan fibrinogen.

Aktifaktor protombin. Ekstrak yang mengandung aktifaktor protombin dapat dibuat antara lain dari jaringan otak  yang diolah secara kering dengan asetat .salah satu contoh adalah Russell’s viper venom yang sangat efektif sebagai hemostatik local dan dapat digunakan umpamanya untuk alveolus gigi yang berdarah pada pasien hemofilia ;untuk tujuan ini kapas dibasahi dengan larutan segar 0.1%.

Trombin. Zat ini tersedia dalam bentuk bubuk atau larutan untuk penggunaan local.

VASOKONTRIKTOR

Epinevrin dan noreprinefrin berefek vasokontriksi, dapat digunakan untuk menghentikan perdarahan kapiler suatu permukaan.vasopresin yang dihasilkan oleh hipofisis, pernah digunakan untuk mengatasi perdarahan pasca bedah persalinan.

b.       HEMOSTATIK SISTEMIK

Dengan mengunakan transfusi darah,sering kali perdarahan dapat dihentikan segera.perdarahan yang disebabkan oleh defisiensi factor pembekuan darah tertentu dapat diatasi dengan mengganti /memberikan factor pembekuan yang kurang.

FAKTOR ANTIHEMOFILIK (FAKTOR VIII) DAN CRYOPRECIPITATED  ANTIHEMOPHILIC  FACTOR.

Cryoprecipitated antihemophilic factor di dapat dari plasma donor tunggal dan kaya akan factor VIII,fibrinogen dan protei plasma lain.faktor VIII yang dikandung bervariasi.penderita hemophilia A cryoprecipitated antihemophilic factor juga dapat digunakan untuk pasien penyakit von Willebrand,penyakit heriditer yang selain terdapat defisiensi factor VIII juga terdapat gangguan suatu factor plasma.

Efek samping

Cryoprecipitated  antihemophilic factor  mengandung fibrinogen dan plasma lain dalam jumlah yang lebih banyak dari sediaan kosentrat vaktor VII, sehingga kemungkinan terjadinya reaksi hipersensitivitas lebih besar pula.

Posologi

Kadar factor anti hemofilik 20-30% dari normal yang di berikan IV biasanya diperlukan untuk mengatasi perdarahan pada penderita hemifilia. Dosis hemostasis tunggal adalah 15-20 unit/kgBB. Untuk perddarahan ringan pada otot dan jaringan lunak,diberikan dosis tunggal 10 unit/kgBB.

KOMPLEKS FAKTOR IX

Sediaan ini mengandung factor II, VII,IX dan X, serta sejumlah kecil protein plasma lain dan  digunakan untuk pengobatan hemofhilia B,  atau bila di perlukan factor-faktor yang terdapat dalam sediaan tersebut untuk mencegah perdarahan.

POSOLOGI

Kebutuhan tergantung dari keadaan penderita. Perlu dilakukan pemeriksaan pembekuan sebelum dan selama pengobatan sebagai petunjuk untuk menentukan dosis. 1 unit/kg BB meningkatkan aktifitas factor IX sebanyak 1,5% selama fase penyembuhan, setelah operasi di perlukan kadar factor IX 25-30% dari normal.

DESMOPRESIN

Desmopresin merupakan fasopresin sintetik yang dapat meningkatkan kadar factor  VIII dan vWf untuk sementara. Factor pembekuan terjadi pada 1-2jam dan menetap sampai dengan 6jam.efek samping antara lain: sakit kepala,mual,pflusing,sakit dan penbengkakan pada tempat suntikan.

FIBRINOGEN INSANI

Sediaan ini hanya digunakan bila dapat ditentukan kadar fibrinogen dalam darah penderita, dan daya pembekuan yang sebenarnya.

VITAMIN K

Sebagai hemostatik, vitamin K memerlukan waktu untuk dapat menimbulkan efek sebab vitamin K harus merangsang pembentukan factor-faktor pembekuan darah.

ASAM AMINO KAPROAT

Asam aminokaproat merupakan penghambat bersaing dari aktifator  plasminogen dan penghambat plasmin. Plasmin berperan menghancurkan fibrinogen, fibrin, dan factor pembekuan darah. Pada DIC : hitung trombosit menurun, tes parakoagulasi protamin positif dan lisis bekuan euglobulin normal.

FARMAKOKINETIK

Asam amino kaproat diabsorpsi secara baik per oral dan juga dapat diberikan per IV, pemberian per oral dicapai kurang lebih 2 jam setelah dosis tunggal.

INDIKASI

Asam amino kaproat digunakan untuk mengatasi hematuria yang berasal dari kandung kemih, prostat atau uretra. Asam amino kaproat bermanfaat untuk pasien hemophilia sebelum dan sesudah ekstraksi gigi dan perdarahan karena trauma di dalam mulut.

EFEK SAMPING

Asam amino kaproat dapat menyebabkan pruritus, eritema, ruam kulit, hipotensi dyspepsia, mual, diare, inhibisi eakulasi, eritema konjungtiva, dan hidung tersumbat. Efek samping yang paling berbahaya adalah trombosit umum.

TERATOGENESITAS

Pada manusia tidak didapatkan abnormalitas, meskipun demikian asam amino kaproat sebaiknya tidak digunakan selama kehamilan trimester pertama dan kedua. Bila Asam amino kaproat diberikan selama operasi maka kandung kemih harus bebas dari bekuan darah.

FARMAKOKINETIK

Dosis dewasa dimulai dengan 5-6 g per oral atau infuse IV secara lambat lalu 1 g tiap jam atau 6 g tiap 6 jam bila fungsi ginjal normal. Anak-anak, 100mg per kg BB tiap 6 jam untuk 6 hari. Bila digunakan IV Asam amino kaproat harus dilarutkan dengan larutan N diekskresi melalui urin dalam 24 jam. Obat ini dapat melalui sawar uri.

POSOLOGI

Dosis yang dianjurkan 0,5-1 g, diberikan 2-3 kali sehari secara IV, sekurang-kurangnya dalam waktu 5 menit. Cara pemberian lain per oral 1-1,5 g, 2-3 kali per hari. PAda pasien gagal ginjal dosis dikurangi.

DAFTAR PUSTAKA

 

·     Anief, Mohammad. 1993. Penggolongan Obat Berdasarkan Khasiat dan Penggunaan. Yogyakarta : UGM Press.

·        DepKes RI. 2000. Informatorium Obat Nasional Indonesia. Jakarta : CV. SAGUNG SETO.

·        Robert. 1981. Pedoman Pengobatan. Yayasan Essentia Medica.

·        Woodley, Michele. 1995. Pedoman Pengobatan. Yogyakarta.