BAB
II
PEMBAHASAN
2.1 PENGERTIAN
a.
Hematologi
Hematologi adalah ilmu yang mempelajari
tentang marfologi darah dan jaringan pembentuk darah. Hematinik adalah obat yang digunakkan untuk menstimulasi atau
memperbaiki proses pembentukan sel – sel darah merah.
b.
Anemia
Anemia adalah defisiensi hemoglobin dalam
darah yang disebabkan akibat kekurangan sel darah merah atau kandungan
hemoglobinnya.
c.
Kongulansia
Kongulansia merupakan zat atau obat untuk
menghentikan pendarahan. Golongan obat koagulansia ini dapat diberikan secara
oral maupun parenteraI, berguna untuk menekan/menghentikan perdarahan, Misalnya:
Anaroxil, Adona AC, Coagulen, Transamin, vit K.
d.
Antikongulan
Antikongulan adalah digunakan untuk mencegah
pembekuan darah dengan jalan menghambat pembentukan atau menghambat fungsi
beberapa faktor pembekuan darah. Atas dasar ini antikoagulan diperlukan untuk
mencegah terbentuk dan meluasnya trombus dan emboli, maupun untuk mencegah
bekunya darah di luar tubuh pada pemeriksaan laboratorium atau tranfusi.
2.2 CONTOH – CONTOH OBAT HEMATOLOGI
A. ANTIANEMIA DEFISIENSI
a.
Antianemia Hipokromik
b. Antianemia
Megaloblastik
a. ANTIANEMIA HIPOKROMIK
1. BESI DAN GARAM-GARAMNYA
SEJARAH
FeSO4
dan K2CO3 dapat memperbaiki keadaan klorosis, anemia
akibat defisiensi Fe. Bangsa Yunani dan India telah menggunakan bahan-bahan
yang mengandung Fe untuk mendapatkan tentara yang kuat.
DISTRIBUSI DALAM TUBUH
Tubuh
manusia sehat mengandung ±3,5gr Fe yang hampir seluruhnya dalam bentuk ikatan
kompleks dengan protein. Ikatan ini kuat dalam bentuk organic, yaitu sebagai
ikatan non ion dan lebih lemah dalam bentuk anorganik, yaitu sebagai ikatan
ion. Kira-kira 70% dari Fe yang terdapat dalam tubuh merupakan Fe fungsional
atau esensial, dan 30% merupakan Fe yang nonesensial. Fe esensial ini terdapat
pada (1) hemoglobin ±66% ; (2)mioglobin 3% ; (3) enzim tertentu yang berfungsi
dalam transfer electron misalnya sitikromoksidase, subsinil dehidrogenase dan
xantin oksidase sebanyak 0,5%, dan (4) pada transferin 0,1%. Besi nonesensial
terdapat sebagai cadangan dalam bentuk feritin dan hemosiderin sebanyak 25%,
dan pada parenkim jaringan kira-kira 5%. Cadangan Fe pada wanita hanya
200-400mg, sedangkan pada pria kira-kira 1gr.
FARMAKOKINETIK
Absorbsi
Fe melalui saluran cerna terutama berlangsung di duodenum ; makin ke distal
absorbsinya makin berkurang. Zat ini lebih mudah di absorbsi dalam bentuk fero.
Transportnya melalui sel mukosa usus terjadi secara transport aktif. Ion fero
yang sudah di absorbsi akan di ubah menjadi ion feri dalam sel mukosa.
Selanjutnya ion fero akan masuk ke dalam plasma dengan perantara transferin,
atau di ubah menjadi feritin dan di simpan dalam sel mukosa usus. Bila cadangan
rendah atau kebutuhan meningkat, maka Fe yang baru di serap akan segera di
angkut dari sel mukosa ke sumsum tulang untuk eritropoesis. Absorbsi dapat di
tingkatkan oleh kobal, inosin, etionin, vitamin C, HCL, sucsinat dan senyawa
asam lain. Absorbsi ini meningkat pada keadaan defisiensi Fe, berkurangnya
depot Fe dan meningkatnya eritropoesis.
Transport.
Setelah di absorbsi, Fe dalam darah akan di ikat oleh transferin (siderifilin),
suatu beta 1-globulin glikoprotein, untuk kemudian di angkut ke berbagai
jaringan, terutama ke sumsum tulang dan depot Fe. Selain transferin, sel-sel
reticulum dapat pula mengangkut Fe, yaitu untuk keperluan eritropoesis. Sel ini
juga berfungsi sebagai gudang Fe.
Nasib. Kalau tidak di gunakan dalam
eritropoesis, Fe akan di simpan sebagai cadangan dalam bentuk terikat sebagai
feritin. Feritin terutama terdapat dalam sel-sel retikuloendotelial ( di hati,
limpa, dan sumsum tulang ). Cadangan ini tersedia untuk di gunakan oleh sumsum
tulang dalam proses eritropoesis : 10%, di antaranya terdapat dalam labile pool
yang cepat dapat di kerahkan untuk proses ini, sedangkan sisanya baru di
gunakan bila labile pool telah kosong. Bila Fe di berikan IV, cepat sekali diikat
oleh apoferitin (protein yang membentuk feritin) dan di simpan terutama di
dalam hati sedangkan setelah pemberian per-oral terutama akan di simpan di
limpa dan sumsum tulang. Penimbunan Fe dalam jumlah abnormal tinggi dapat
terjadi akibat transfuse darah.
Ekskresi. Jumlah Fe yang diekskresi
setiap hari sedikit sekali, biasanya sekitar 0,5-1mg/hari. Ekskresi terutama
berlangsung melalui sel epitel kulit dan saluran cerna yang berkelupas, selain
itu juga melalui keringat, urin, feses, serta kuku dan rambut yang di potong.
Pada wanita usia subur siklus haid 28 hari, jumlah Fe yang di ekskresi
sehubungan dengan haid di perkirakan sebanyak 0,5-1mg/hari.
KEBUTUHAN
BESI
Jumlah
Fe yang dibutuhkan setiap pagi dipengruhi oleh berbagai factor. Faktor umur,
jenis kelamin (sehubungan dengan kehamilan dan laktasi pada wanita) dan jumlah
darah dalam badan (dalam hal ini Hb) dapat mempengaruhi kebutuhan, walaupun
keadaan depot Fe memegang peran yang penting pula. Dalam keadaan normal dapat
diperkirakan bahwa seorang laki-laki dewasa memerlukan asupan sebesar 10 mg,
dan wanita memerlukan 12 mg sehari.sedangkan wanita hamil dan menyusui di
perlukan tambahan asupan 5 mg sehari. Bila kekurangan, akibatnya timbul anemia
defisiensi Fe. Hal ini dapat disebabkan oleh absorpsi yang jelek, perdarahan
kronik dan kebutuhan yang meningkat.
SUMBER
ALAM
Makanan
yang mengandung Fe dalam kadar tinggi (lebih dari 5 mg/100g) adalah hati,
jantung, kuning telur, ragi, kerang, kacang-kacangan dan buah-buahan kering
tertentu. Makanan yang mengandung besi dalam jumlah sedang (1-5 mg/100g)
termasuk diantaranya daging, ikan, unggas, sayun yang berwarna hijau dan
biji-bijian. Sedangkan susu atau produknya, dan syuran yang kurang hijau
mengandung besi dalam jumlah rendah (kurang dari 1 mg/100 g).
EFEK
NONTERAPI
Efek
samping yang paling sering timbul berupa intoleransi terhadap sediaan oral, dan
ini sangat tergantung dari jumlah Fe yang dapat larut dan diabsorpsi pada tiap
pemberian. Gejala yang timbul dapat berupa mual dan nyeri lambung (±7-20%),
konstipasi (±10%), diare (±5%) dan kolik. Pemberian Fe secara IM dapat
menyebabkan reaksi local pada tempat suntikan yaitu berupa rasa sakit, warna
coklat pada tempat suntikan, peradangan local pada pembesaran kelenjar
inguinal. Peradangan local sering sering terjadi pada pemakaian IM dibandingkan
IV. Selain itu dapat pula terjadi reaksi sistemik yaitu pada 0,5-0,8% kasus.
Reaksi yang dapat terjadi dalam 10 menit setelah suntikan adalah sakit kepala,
nyeri otot dan sendi, hemolisis, takikardi, flushing, berkeringat, mual,
muntah, bronkospasme, hipotensi, pusing, dan kolaps sirkulasi. Sedangkan reaksi
yang lebih sering timbul dalam ½ sampai 24 jam setelah suntikan misalnya
sinkope, demam, menggigil, rash, urtikaria, nyeri dada, perasaan sakit pada
seluruh badan dan ensefalopatia.
Intoksikasi akut ini dapat terjadi
setelah menelan Fe sebanyak 1 gram. Kelainan utama terdapat pada saluran cerna,
mulai dari iritasi, korosi, sampai terjadi nekrosis. Gejala yang timbul
seringkali berua mual, muntah, diare, hematemesis, serta feses berwarna hitam
karena perdarahan p`da saluran cerna, syok, dan akhirnya kolaps.
Kardiovaskulardengan bahaya kematian. Gejla keracunan tersebut di atas dapat
timbul dalam waktu 30 menit atau setelah beberapa jam meminum obat. Terapi yang
dapat dilakukan adalah sebagai berikut: Pertama-tama diusahakan agar penderita
muntah, kemudian diberikan susu atau telur yang dapat mengikat Fe sebagai
kompleks protein Fe. Intoksitasi menahun dapat mengakibatkan hemosiderosis.
SEDIAAN DAN POSOLOGI
1. SEDIAAN ORAL
Sediaan yang banyak digunakan dan murah ialah hidrat sulfas
ferosus (FeSO4.7 H2O) 300 mg yang mengandung 20% Fe.
Untuk anemia berat biasanya diberikan 3x300 mg Sulfas Ferosus sehari selama 6
bulan. Dalam hal ini mula-mula absorpsi berjumlah ± 45 mg sehari, dan setelah
depot Fe dipenuhi menurun menjadi 5-10 mg sehari.
Berbeda dengan Fero
Sulfat, Fero Fumarat tidak mudah mengalami oksidasi pada udara lembap; dosis
efektifnya 600-800 mg per hari dalam dosis terbagi.
2. SEDIAAN PARENTERAL
Iron-dekstran (imferon)
mengandung 50 mg Fe setiap ml (larutan 5%) untuk menggunakan IM atau IV. Total
yang diperlukan dihitung berdasarkan beratnya anemia, yaitu 250 mg Fe untuk
setiap gram kekurangan Hb. Untuk memperkecil reaksi toksik pada pemberian IV,
dosis permulaan tidak boleh melebihi 25 mg, dan diliputi dengan peningkatan
bertahap untuk 2-3 hari sampai tercapai dosis 100 mg per hari. Obat harus
diberikan perlahan-lahan yaitu dengan menyuntikkan 20-50 mg per menit.
2
OBAT LAIN
1. Riboflavin
Riboflavin
(vit. B2) dalam bentuk flavin mononukleotida (FMN) dan flavin-adenin
dinukleotida (FAD) berfungsi sebagai koenzim dalam metabolisme flavor-protein
dalam pernapasan sel. Anemia defisiensi Riboflavin banyak terdapat pada
malnutrisi protein kalori, di mana ternyata factor defisiensi Fe dan
penyakit infeksi memegang peranan penyakit.
2. Phridoksin
Vit. B6 ini mungkin berfungsi sebagai koenzim yang
merangsang pertumbuhan heme. Defisiensi piridoksin akan menimbulkan anemia
mikrositik hipokromik. Pada keadaan ini absorpsi Fe meningkat, Fe-binding
protein menjadi jenuh dan terjadi hiperteremia, sedangkan daya regenerasi darah
menurun. Akhirnya akan didapatkan gejala hemosiderosis.
3. Cobalt
Defisiensi kobal belum pernah dilaporkan pada manusia.
Kobalt dapat meningkatkan jumlah hematokrit, hemoglobin dan eritrosit pada
beberapa penderita dengan anemia refrakter, seperti yang terdapat pada
penderita talasemia, infeksi kronik atau penyakit ginjal tetapi mekanisme yang
pasti tidak diketahui.
4. Tembaga
Hingga sekarang belum ada kenyataan yang menunjukkan
pentingnya penambahan Cu baik dalam makanan ataupun sebagai obat, dan
defisiensi Cu pada manusia sangat jarang terjadi.
b.
ANTIANEMIA MEGALOBLASTIK
Pembentukan
eritrosit oleh tulang memerlukan sianokobalamin dan asam folat. Kekurangan
salah satu atau ke dua faktor ini dapat menyebabkan anemia disertai dengan
dilepasnya eritrosit muda ke sirkulasi (eritrosit dengan inti dan kekurangan B12
atau asam folat yang disebabkan oleh kurangnya asupan, terganggunya absorbsi,
terganggunya utilisasi, meningkatnya kebutuhan, destruksi yang berkelebihan
atau ekskresi yang meningkat). Defisiensi sianokobalamin dapat menimbulkan
anemia megaloblastik yang disertai gangguan neurologik.
1.
SIANOKOBALAMIN (VIT B12)
Sianokobalimin
(vitamin B12) merupakan satu-satunya kelompok senyawa alam yang
mengandung unsur CO dengan struktur yang mirip derivat porfirin. Sianokobalamin
yang aktif dalam tubuh manusia adalah deoksiadenosil kobalamin dan metil
kobalamin. Dengan demikian sianokobalamin dan hidroksokobalamin yang terdapat
dalam obat serta kobalamin air dalam makanan harus diubah menjadi bentuk aktif
ini.
a.
FUNGSI
METABOLIK
Vitamin
B12 bersama asam folat sangat penting untuk metabolisme intrasel. Pada rangkaian reaksi
ini vitamin B12 terdapat sebagai koenzim B12 yang aktif
yaitu 5- deoksiadenosilbalamin Silkobalamin dan metal kobalamin. Yang pertama
merupakan unsure penting dalam reaksi enzimatik di mitokondria, sedangkan
metilkobalamin diperlukan sebagai donor metil pada pembentukan metiolin dan
derifatnya dari homosistein. Kelainan neurologi pada defisiensi vitamin B12
diduga karena kerusakan pada sarung mielin.
b.
DEFISIENSI
VITAMIN B12
Defisiensi
kobalamin ditandai dengan hematopoesis, gangguan neurologi, kerusakn sel
epitel, terutama epitel saluran cerna, dan debilitas umum. Defisiensi vitamin B12
pada orang dewasa lebih sering disebabkan oleh gangguan reabsorbsinya, misalnya
pada defisiensi vitamin B12 yang klasik yang disebut anemia
pernisiosa Addison. Pada penyakit tersebut terjadi kegagalan sekresi factor
intrinsic castle oleh sel parietal lambung yang berfungsi dalam absorbs vitamin
B12 di ileum.
c.
KEBUTUHANVITAMIN
B12
Kebutuhan
vitamin B12 bagi orang sehat kira-kira 1 µg sehari yaitu sesuai
dengan jumlah yang diekskresi oleh tubuh. Setiap hari tubuh akan mengeluarkan
3-7 µg sehari kedalam saluran empedu, sebagian besar akan di reabsorbsi melalui
usus dan hanya 1 µg yang tidak direabsorbsi. Pada anemia perniasiosa dimana
factor intrinsic castle berkurang atau tidak ada, kebutuhan ini akaan meningkat
sebab apa yang dikeluarkan melalui saluran empedu tidak dapat direabsorbsi.
d.
SUMBER
VITAMIN B12 ALAMI
Sumber
asli satu-satunya untuk vitamin B12 adalah mikroorganisme. Bakteri
dalam kolon manusia juga membentukvitamin B12, tetapi tidak berguna
untuk memenuhi kebutuhan individu yang bersangkutan sebab absorbs vitamin B12
terutama berlangsung dalam ileum. Sumber untuk memenuhi kebutuhan manusia
adalah makanan hewani. Vitamin B12 dalam makanan manusia juga
terikat pada protein, tetapi akan dibebaskan pada proses proteolisis. Jenis
makanan yang kaya akan vitamin B12 adalah jeroan (hati, ginjal,
jantung) dan kerang.
e.
FARMAKOKINETIK
Absorbsi.
Sianokobalamin diabsorbsi baik dan cepat setelah pemberian IM dan SK. Hidroksokobalamin dalam koenzim B12 lebih
lambat di absorbs karena ikatannya yang lebih kuat dengan protein.
Absorbsi
dengan perantara FIC. Sangat penting dan sebagian besar anemia megaloblastik disebabkan oleh
gangguan mekanisme ini. FIC hanya mampu mengikat sejumlah 1,5-3 mcg vitamin B12.kompleks
ini masuk ke ileum dan disini melekat pada reseptor khusus disel mukosa ileum
untuk diabsorbsi. Intrinsic konsentrat (eksegen) yang diberikan bersama vitamin
B12 hanya berguna untuk penderita yang kurang mensekresi FIC dan
penderita menolak untuk disuntik .
Absorbsi
secara langsung, tidak begitu penting karena baru terjadi
kadar B12 yang tinggi, dan berlangsung secara difusi.
Transport,
setelah
diabsorbsi hampir semua vitamin B12 dalam darah terikat dengan
protein plasma. Sebagian besar terikat pada betaglobulin (transkobalamin II),
sisanya terikat pada alfaglikoprotein (transkobalamin I) dan interalfa
glikoprotein (transkobalamin III).
f.
SEDIAAN
dan POSOLOGI
Vitamin B12 diindikasikan untuk
penderita defisiensi vitamin B12
misalnya anemia pernisiosa. Vitamin B12 tersedia dalam bentuk tablet untuk pemberian oral dan larutan untuk
suntik. Penggunaan sediaan oral pada pengobatan anemia pernisiosa kurang
bermanfaat dan biasanya terapi oral lebih mahal dari pada terapi pariteral.
Tetapi sediaan oral dapat bermanfaat sebagai supplement diet, namun kecil
manfaatnya untuk penderita yang kekurangan factor intrinsic atau penderita
dengan ileum, karena absorbsi secara difusi tidak dapat diandalkan sebagai
terapi efektif. Maka cara pemberian yang terbaik adalah secara IM atau SK yang
disuntikkan dalam. Dikenal tiga jenis suntikan vitamin B12 yaitu :
(1) Sianokobalamin yang berkekuatan 10-1000 ncg/ml, (2) Larutan ekstrak hati
dalam air, (3) Suntikan depot vitamin B12. Suntikan larutan sianokobalamin
jarang sekali menyebabkan reaksi alergi dan iritasi di tempat suntikan, adapun
manfaat larutan ekstrak hati terhadap anemia pernisiosa di sebabkan oleh
vitamin B12 yang terkandung didalamnya penggunaan suntikan ekstrak
hati ini dapat menimbulkan reaksi alergi local maupun umum, dan dari yang
ringan sampai berat. Dosisianokobalamin untuk penderita anemia pernisiosa
tergantung dari berat anemianya, ada tidaknya komplikasi dan respon trhadap
pengobatan.
Pada
terapi awal, di berikan dosis 100 mcg sehari
parenteral selama 5-10 hari. Dengan terapi ini respon hematologi baik sekali,
tetapi respon depot kurang memuaskan terdapat keadaan yang menghambat
hematopoesis misalnya, infeksi, urenia atau penggunaan kloramfenikol. Respon
yang buruk dengan dosis 100 mcg/hari selama 10 hari, mungkin juga disebabkan
oleh salah diagnosis atau potensi obat yang kurang.
Terapi
penunjang, dilakukan dengan memberikan dosis
penunjang 100-200 mcg sebulan sekali sampai diperoleh remisi yang lengkap yaitu
jumlah eritrosit dalam darah ± 4,5 juta/mm3 dan morfologi
hematologic berada dalam batas-batas normal.
2. ASAM
FOLAT
Asam
folat terdiri atas bagian-bagian pteridin, asam para-aminobenzoat dan asam
glutamate. Folat dapat hamper setiap jenis makanan dengan kadar tertinggi dalam
hati, ragi dan daun hijau yang segar. Folat mudah rusak dengan penngolahan
(pemasakan) makanan.
a.
FUNGSI
METABOLIK
Mula-mula
folat reduktase mereduksi PmGA menjadi THFA (asam tetrahidrofolat). THFA yang
terbentuk bertindak sebagai akseptor berbagai unit karbon tunggal dan
selanjutnya memindahkan unit ini kepada zat-zat yang memerlukan.
b.
KEBUTUHAN
FOLAT
Kebutuhan
tubuh akan folat rata-rata 50 mcg sehari, dalam bentuk PmGA, tetapi jumlah ini
dipengaruhi oleh kecepatan metabolisme dan laju melalui sel setiap harinya.
c.
DEFISIENSI
FOLAT
Defisiensi
folat sering merupakan komplikasi dari gangguan di usus kecil, alkoholisme yang
menyebabkan asupan makanan buruk, efek toksik alcohol pada hepar dan anemia
hemolitik yang menyebabkan laju melalui eritrosit tinggi. Dipandang dari sudut
biologic, defisiensi folat terutama akan memperlihatkan gangguan pertumbuhan
akibat gangguan pembentukan nukleotida purin dan pirimidin. Gangguan ini dapat
menyebabkan kegagalan sintesis DNA dan hambatan mitosis sel.
d.
GEJALA
KLINIK
Gejala
defisiensi folat yang paling menonjol adalah hematopoesis megaloblastik (yang
menyerupai anemia defisiensi vitamin B12). Selain itu terjadi juga
glositis, diare dan penurunan berat badan.
e. FARMAKOKINETIK.
Pada
pemberian oral absorbsi folat baik sekali, terutama di 1/3 bagian proksimal
usus halus. Dengan dosis oral yang kecil, absorbsi memerlukan energi, sedangkan
pada kadar yang tinggi, absorbsi dapat berfungsi secara difusi.
Ada
tidaknya transport protein belum dapat dipastikan, tetapi yang jelas 2/3 dari
asam folat yang terdapat dalam plasma darah terikat pada protein yang tidak
difiltrasi ginjal. Ekskresi berlangsung melalui ginjal, sebagian besar dalam
bentuk metabolit. Pada orang diet normal, jumlah yang diekskresi hanya sedikit
sekali, dan akan meningkat bila diberikan folat pada jumlah besar.
f. SEDIAAN DAN POSOLOGI.
Folat
tersedia sebagai asam folat dalam bentuk tablet 0,1;0,4;4;5;10 atau 20 mg dan
dalam larutan injeksi asam folat 5 mg/ml. Asam folat injeksi biasanya hanya
digunakan sebagai antidotum pada intoksikasi antifolat (antikanker).
Penggunaan
folat yang rasional adalah pada pencegahan
dan pengobatan defisiensi folat.
Harus diingat bahwa penggunaan secara membabi buta dapat merugikan penderita,
sebab folat dapat memperbaiki kelainan darah pada anemia pernisiosa tanpa
memperbaiki kelainan neurologik sehingga dapat berakibat penderita cacat seumur
hidup.
Umumnya folat diberikan per oral, tetapi bila keadaan
tidak memungkinkan, folat diberikan secara IM atau SK. Untuk tujuan diagnostik digunakan
dosis 0,1 mg per oral selama 10 hari
hanya menimbulkan respons hematologik pada penderita defisiensi folat.
Terapi awal pada defisiensi folat tanpa komplikasi folat
dimulai dengan 0,5-1 mg sehari secara oral selam 10 hari. Dengan adanya
komplikasi di mana kebutuhan folat meningkat disertai pula dengan supresi
hematopoesis, dosis perlu lebih besar. Setelah perbaikan cukup memuaskan,
terapi dilanjutkan dengan dosis penunjang yang biasanya berkisar antara 0,1-0,5
mg sehari.
Efek toksik pada penggunaan
folat untuk manusia hingga sekarang belum pernah dilaporkan terjadi. Sedangkan
pada tikus, dosis tinggi dapat menyebabkan pengendapan kristal asam folat dalam
tubuli ginjal. Dosis 15 mg pada manusia masih belum menimbulkan efek toksik.
B. ANTIKOAGULAN,
ANTITROMBOSIT, TROMBOLITIK DAN HEMOSTATIK
1. Hemostatis
2. Antikoagulan
a.
Heparin
b.
Antikoagulan oral
c.
Antikoagulan pengikat ion kalsium
3. Antitrombotik
4. Trombolitik
5. Hemostatik
a.
Hemostatik
lokal
b.
Hemostatik
sistemik
Tromboemboli merupakan slah satu penyebab sakit dan
kematian yang banyak terjadi. Kelainan
ini sering merupakan penyulit atau menyertai penyakit lain misalnya gagal
jantung, diabetes melitus, varises vena dan kerusakan arteri. Banyak faktor
mempengaruhi timbulnya tromboemboli, misalnya trauma kebiasaan merokok,
pembedahan, imobilisasi, kehamilan atau akibat obat-obat yang mengandung
estrogen. Obat yang digunakan untuk pencegahan dan pengobatan tromboemboli
ialah golongan antikoagulan, antitrombosit, dan trombolitik, dan obat untuk
mengatasi perdarahan termasuk hemostatik.
1. HEMOSTATIS
Hemostatis
merupakan proses penghentian perdarahan pada pembuluh darah yang cedera. Dalam proses tersebut berperan faktos-faktos pembuluh
darah, trombosit dan pembekuan darah. Dalam garis besar proses pembekuan darah
berjalan melalui tiga tahap : (1) aktivasi tromboplastin; (2) pembentukan trombin
dari protrombin, dan (3) pembentukan fibrin dari fibrinogen.
FAKTOR-FAKTOR UNTUK PEMBEKUAN
DARAH
I Fibrinogen
II Protrombin
III Tromboplastin jaringan
IV Ca
V Faktor labil, Proakselerin, Ac-globulin
VII Fakor stabil, Prokonvertin, Akselerator
konversi prorombin serum (SPCA)
VIII Globulin antihemofilik (AHG), faktor A
antihemofilik
IX Faktor Christmas, Komponen tromboplastin
plasma (PTC), faktor B antihemofilik
X Fakor Stuart-Prower
XI Anteseden tromboplastin plasma (PTA),
Faktor C antihemofilik
XII Faktor Hageman
XIII Fakor penstabil fibrin
HMW-K Faktor Fitzgerald, Kininogen dengan berat molekul tinggi
Pre-K Prekalikrein, Faktor Fletcher
vWf Faktor von Willebrand
Secara in
vitro aktivasi tromboplastin, yang akan mengubah protrombin (faktor II) menjadi
trombin (faktor IIa), terjadi melalui 2 mekanisme yaitu mekanisme ekstrinsik
dan intrinsik.
Pada
mekanisme ekstrinsik, tromboplastin jaringan (faktor III, berasal dari jaringan
yan rusak) akan bereaksi dengan faktor VIIa yang dengan adanya kalsium (faktor
IV) akan mengaktifkan faktor X. Faktor Xa bersama-sama faktor Va, ion kalsium
dan fosfolipid trombosit akan mengubah protrombin menjadi trombin. Oleh
pengaruh trombin, fibrinogen (faktor I) akan diubah menjadi fibrin monomer
(faktor Ia) yang tidak stabil. Fibrin monomer, atas pengaruh faktor XIIIa akan
menjadi stabil dan resisten terhadap enzim proteolitik misalnya plasmin.
Pada
mekanisme intrinsik, semua faktor yang diperlukan untuk pembekuan darah berada
didalam darah. Pembekuan dimulai bila faktor Hageman (faktor XII) kontak dengan
suatu permukaan yang bermuatan negatif, misalnya kolagen subendotel pembuluh
darah yang rusak. Reaksi tersebut dipercepat dengan pembenukan kompleks antara
faktor XII, faktor Fitzgerald dan prekalikrein. Faktor XIIa selanjutnya akan
mengaktivasi fakor XI, dan faktor XIa bersama ion kalsium akan mengaktivasi
fakor IX. Faktor IX aktif, bersama-sama faktor VIII , X. Urutan mekanisme
pembekuan darah selanjttnya sama seperti yang terjadi pada mekanisme
ekstrinsik. Proses pembekuan darah akan dihentikan oleh sistem antikoagulan dan
fibrinolitik di dalam tubuh.
MEKANISME INTRINSIK MEKANISME
EKSTRINSIK
Kontak Permukaan
Kalikrein III = Tromboplastin jaringan
Prekalikrein
Ca++
Ca++
Kalikrein
IX IXa VIIa VII
VIIa Ca++
Ca++
PL
Va Ca++
PL = Platelet Phospholipid
Protrombin (II) Trombin (IIa)
Protrombin (I) Fibrin (Ia)
XIIIa
Fibrin
(stabil)
Proses
Pembekuan Darah
Faktor-faktor
yang menghentikan proses pembekuan darah ialah : (1) larutnya faktor pembekuan
darah yang mengalir; (2) bersihan bentuk aktif faktor pembekuan darah yang
cepat oleh hati; (3) mekanisme umpan balik di mana trombin menghambat aktivitas
faktor V dan VIII; dan (4) adanya mekanisme antikoagulasi alami terutama oleh
antitrombin III, protein C dan S.
Antitrombin
III (AT-III), suatu a-2 globulin plasma, yang semula dikenal sebagai kofaktor
heparin, merupakan inhibitor fisiologik yang utama terhadap trombin dan bentuk
aktif faktor-faktor pembekuan darah lain, termasuk IXa, Xa, XIa, XIIa. Kadar
AT-III mungkin menurun setelah operasi atau pada pasien koagulasi intravaskular
diseminata (diseminated intravascular coagulation, DIC), sirosis hepatis,
sindron nefrotik, trombosis akut.
Defisiensi
AT bersifat heriditer ditandai dengan adanya gejala trombosis yang seringkali
terlihat untuk pertama kali pada masa kehamilan. Pada pasien ini dilaporkan
pula terjadi tromboemboli berulang (recurrent). Antikoagulan oral meningkatkan aktivitas AT-III, maka oba
ini merupakan obat terpilih untuk pasien dengan gangguan heriditer tersebut.
Protein C dan S. Sintesisnya tergantung pada vitamin K. Protein C terikat
pada trombomodulen pada permukaan sel endotel di mana zat ini diaktivasi oleh
trombin. Proein C aktif, meninaktifkan faktor pembekuan V dan VIII. Protein S
merupakan kofaktor untuk meningkatkan aktivitas proein C. Defisiensi
faktor-faktor ini menyebabkan tromboembolimunologik. misalnya pada pasien
penyakit hai, dan DIC.
Sistem
fibrinolitik terdiri dari : (1) plasminogen ialah proenzim dalam sirkulasi dan
bentuk aktifnya, plasmin; (2) aktivaor plasminogen yang merupakan enzim-enzim
yang berada dalam darah, endotel pembuluh darah dan banyak jaringan; (3)
inhibitor spesifik yaitu a2 antiplasmin dan inhibitor plasminogen aktivator.
2. ANTIKOAGULAN
Antikoagulan
digunakan untuk mencegah pembekuan darah dengan jalan menghambat pembentukan
beberapa faktor pembekuan darah. Antikoagulan diperlukan untuk mencegah
terbentuk dan meluasnya trombus dan emboli, maupun untuk mencegah bekunya darah
in vitro pada pemeriksaan laboratorium atau transfusi. Antikoagulan oral dan
heparin menghambat pembentukan fibrin dan digunakan secara profilaktik untuk
mengurangi insidens tromboemboli terutama pada vena. Pada trombus yang sudah
terbentuk, antikoagulan hanya mencegah membesarnya trombus dan mengurangi
kemungkinan terjadinya emboli, tetapi tidak memperkecil trombus.
Antikoagulan
dapat dibagi menjadi 3 kelompok : (1) heparin; (2) antikoagulan oral, terdiri
dari
a. HEPARIN
Heparin
endogen lerupakan suatu mukopolisakarida yang mengandung sulfat. Zat ini
disintesis di dalam sel mast dan terutama banyak terdapat di paru. Peranan
fisiologik heparin belum diketahui seluruhnya, akan teapi pelepasannya ke dalam
darah yang tiba-tiba pada syok anafilaksis menunjukkan bahwa heparin mungkin
berperan dalam reaksi imunologik.
FARMAKODINAMIK
MEKANISME KERJA
heparin mengikat antitrombin III membentuk kompleks yang berafinitas lebih
besar dari antitrombin III sendiri, terhadap beberapa faktor pembekuan darah
aktif, terutama trombin dan faktor Xa. Sediaan heparin dengan berat molekul rendah
(<6000) beraktifitas anti-Xa kuat dan sifat antitrombin sedangkan sediaan
heparin dengan berat molekul yang tinggi (>25000) beraktifitas antitrombin
kuat dan aktifitas anti-Xa yang sedang.
Dosis kecil
heparin dengan AT-III menginaktifasi faktor Xa dan mencegah pembekuan dengan
mencegah perubahan protombin menjadi trombin. Heparin juga menginaktifasi
faktof XIIIa dan mencegah terbentuknya bekuan fibrin yang stabil. Terhadap
lemak darah,heparin bersifat liprotropik yaitu memperlancar transfer lemak
darah kedalam depot lemak.
Pengaruh heparin terhadap hasil
pemeriksaan darah. Bila
ditambahkan pada darah, heparin tidak mengubah hasil pemeriksaan rutin kimia
darah, tetapi heparin mengubah bentuk eritrosit dan leukosit. Hasil leukosit
darah yang dicampur heparin in vitro harus dilakukan dalam 2 jam, sebab setelah
2 jam leukosit dapat menghilang. Sampel darah yang diambil melalui kanula IV,
yang sebelumnya secara intermiten dilalui larutan garam berheparin, mengandung
kadar asam lemak bebas yang meningkat.
Efek lain. Heparin dilaporkan menekan kecepatan sekresi aldosteron,
meningkatkan kadar tiroksin bebas dalam plasma,menghambat aktifaktor
fibrinolitik, menghambat penyembuhan luka, menekan imunitas selular, menekan reaksi
hospes terhadap graft.
Monitoring pengobatan. Agar obat efektif mencegah pembekuan dan tidak
menimbulkan perdarahan maka diperlukan penentuan dosis yang tepat,pemeriksaan
darah dan berulang dan tes laboratorium yang dapat dipercaya hasilnya. Berbagai
tes yang dianjurkan untuk memonitor pengobatan dengan heparin ialah waktu
pembekuan darah (whole blood clotting time ), partial thromboplastin time (PTT)
atau activated partial tromboplasin time (APTT). Tes APTT ialah yang paling
banyak dilakukan. Trobosis umumnya dapat dicegah bila APTT 11/2-2kali nilai
normal (nilai APTT 60-80 detik bila nilai normal 40detik.
FARMAKOKINETIK
Heparin
tidak diberikan secara oral, karena diberikan secara SK atau IV. Pemberian
secara SK memberikan masa kerja yang lebih lama tetapi efeknya tidak dapat
diramalkan. Suntikan IM dapat menyebabkan terjadinya hematom yang besar pada
tempat suntikan dan arbsorpsinya tidak teratur serta tidak dapat diramalkan.
Efek antikoagulan timbul pada pemberian suntikan bolus IV dengan dosis terapi,
terjadi kira-kira 20-30 mnt setelah suntikan SK. Heparin cepat dimetabolisme terutama
di hati. Masa paruhnya tergantung dari dosis yang digunakan. Masa paruh
memendek pada pasien emboli paru dan memanjang pada pasien sirosis hepatis atau
penyakit ginjal berat. Metabolit inaktif diekskresi melalui urine. Heparin
diekskresi dalam bentuk utuh melali urine hanya bila digunakan dosis besar IV. Penderita
emboli paru memerlukan dosis heparin yang lebih tinggi karena bersihan yang
lebih cepat. Heparin melalui plasenta dan tidak terdapat dalam air susu ibu.
POSOLOGI
Heparin
tersedia sebagai larutan untuk pemakaian parenteral dengan kekuatan 1000-40.000
unit/ml (=USP unit),dan sebagai repositori dengan kekuatan 20000-40000 unit/ml.
Pemberian IV:pada orang dewasa biasanya dimulai dengan 5000 unit, selanjutnya
5000-10000 unit untuk tiap 4-6 jam,tergantung dari berat badan pasien dan
respon pasien. Dosis ditentukan berdasarkan maa pebekuan. Untuk DIC ada yang
menganjurkan dimulai dengan 50 unit per kg pada dewasa dan 25 unit /kg pada
anak tiap 6 jam atau diberikan secara infus. Untuk anak, dimulai dari 50
unti/kgBB dan selanjutnya 100 unit /kgBB tiap 4 jam.
Pada infus
IV pada orang dewasa heparin 20000/40000 unit dilarutkan dalam 1 liter larutan
glukosa 5% atau NaCl 0,9% dan diberikan dalam 24 jam. Untuk mempercepat
timbulnya efek dianjurkan menamahkan 5000 unit langsung kedalam pipa infus
sebelumnya. Kecepatan infus didasarkan nilai APTT. Untuk anak dimulai dengan 50
unit /kg diikuti dengan 100unit/kg tiap 4 jam.
Heparin
juga dapat dierikan secara SK dalam. Pada orang ddewasa untuk tujuan profilaksis
tromboemboli pada tindakn operasi diberikan 5000 unit 2 jam sebelum operasi dan
selanjutnya tiap 12 jam sampai pasien keluar dari rumah sakit . dosis penuh
biasanya 10000-12000 unit tiap 8 jam atau 14000/20000 unit tiap 12 jam.
Pemakaian
heparin IM tidak dianjurkan lagi karena sering terjadi perdarahan dan hematom
yang disertai rasa sakit pada tempat suntikan.
EFEK
SAMPING DAN INTOKSIKASI
Bahaya utama pemberian heparin secara IV atau SK ialah
perdarahan, tetapi jarang menimbulkan efek samping. Terjadinya perdarahan dapat
dikurangi dengan :
·
Mengawasi/mengatur dosis obat
·
Menghindari penggunaan bersmaan dengan
obat yang mengandung aspirin
·
Seleksi pasien
·
Memperhatikan kontraindikasi pemberian
heparin.
Efek
antikoagulen harus dimonitor dengan tes pembekuan darah, misalnya APTT.
Perdarahan antara lain dapat berupa perdarahan berupa perdarahan saluran cerna
atau hematuria. Ekimosis dan hematom pada tempat suntikan dapat terjadi baik
setelah pemberian heparin secara SK maupun IM.
Karena heparin berasal dari jaringan hewan, harus
digunakan secara hati-hati pada pasien alergi. Reaksi hipersensitivitas antara
lain berupa menggigil, demam, urtikaria atau syok anafilaksis. Pada penggunaan
jangka panjang dapat terjadi mialgia, nyeri
tulang, dan osteoporosis. Osteoporosis dan fraktur spontan terjadi bila
dosis melebihi 20.000 unit/hari diberikan selama 4 bulan atau kurang.
Kadang-kadang dapat terjadi alopesia sementara dan perasaan panas pada kaki,
trombositopenia ringan pada 25% pasien, trombositopenia berat, nekrosis kulit
yang kadang cukup berat pada tempat penyuntikan SK. Penggunaan heparin pada
masa kehamilan juga tidak lebih aman dari antikoagulan oral. Insiden perdarahan
maternal, lahir mati, lahir prematur dilaporkan meningkat pada penggunaan
heparin.
KONTRAINDIKASI
Heparin dikontraindikasikan pada pasien yang mengalami
perdarahan. Heparin tidak boleh diberikan selama atau setelah operasi mata,
otak atau medula spinal, dan pasien yang mengalami pungsi lumbal atau anestesi
blok. Heparin juga dikontraindikasikan pada pasien yang mendapat dosis besar
etanol, peminum alkohol, dan pasien hipersensitivitas terhadap heparin.
INDIKASI
Heparin merupakan satu-satunya antikoagulan yang
diberikan secara parenteral dan merupakan obat terpilih bila diperlukan efek cepat.
Obat ini juga digunakan untuk profilaksis tromboemboli vena selama operasi dan
untuk mempertahankan sirkulasi ekstrakorporal selama operasi jantung terbuka.
Heparin juga diindikasikan untuk wanita hamil yang memerlukan antikoagulan.
INTOKSIKASI
HEPARIN
Perdaran
ringan akibat heparin biasanya cukup diatasi dengan menghentikan pemberian
heparin. Tetapi perdarahan yang cukup berat perlu dihentikan dengan antagonis
heparin.
Protamain
sulfat ialah suatu basa kuet yang dapat mengikat dan menginaktiffasi heparin,
tetapi zat ini juga memiliki efek antikoagulan dan memperpanjang suatu
pembekuan.Efek heparin lebih lama dari protamin maka perdarahan dapat kambuh
terutama pada pasien paska bedah,sehingga diperlukan suntikan protamin
berikutnya. Protamin tersedia dalam
bentuk larutan atau serbuk untuk suntikan IV. Dosis total ditentukan oleh
jumlah heparin yang diberikan selama 3 atau 4 jam. Obat protamin harus
disuntikan perlahan-lahan untuk mencegah trombosit. Larutan 1% disuntikan
selama 1-3 menit, atau maksima 50mg dalam 10 menit.
b.
ANTIKOAGULAN
ORAL
Dalam
golongan ini dikenal derivat 4 hidroksi kumarin dan derivat indan 1,3 dion.
Pebedaan utama antara kedua derivat tersebut
terletak pada dosis,mula kerja,masa kerja,dan efek sampingnya,sedangkan
mekanisme kerjannya sama.
MEKANISME
KERJA
Antikoagulan
oral merupakan antagonis vitamin K. Vitamin K ialah kofaktor yang berperan
dalam aktivasi faktor pembekuan darah II, VII, IX, X, yaitu dalam mengubah
residu asam glutamat menjadi residu asam Gama karboksiglutamat. Untuk berfungsi
vitamin K mengalami siklus oksidasi dan reduksi dihati. Antikoagulan oral
mencegah reduksi vitamin K teroksidasi sehingga aktivasi factor-faktor
pembekuan darah terganggu atau tidak terganggu.
Faktor
yang dapat mempengaruhi aktivitas. Respons terhadap antikoagulan oral dapat
dipengaruhi oleh banyak factor misalnya supan vitamin K, banyaknya lemak yang
terdapat dalam makanan atau interaksi dengan obat lain.
INTERAKSI
OBAT
Meskipun
banyak obat mempengaruhi kerja antikoagulan oral pada hewan coba, ternyata yang
jelas mempengaruhi efek antikoagulan oral pada manusia jauh lebih sedikit.
Obat
yang mengurangi respon terhadap antikoagulan oral. Barbiturat menginduksi enzim
mikrosom dihati sehingga mengurangi masa paruh kumarin. Dipercepatnya
metabolisme anti koagulan oral obat tersebut menyebabkan dosis warfarin perlu
ditingkatkan 2-4 kali lipat bertahap dalam waktu beberapa minggu unntuk mengembalikan
efektifitas.
INTERAKSI
OBAT DENGAN ANTIKOAGULAN
Obat
yang meningkatkan respon terhadap antikoagulan oral. Pada pasien yang sedang
dalam pengobatan dengan antikoagulan, pemakaian dosis beser salisilat dapat
menyebabkan perdarahan. Efek ini mungkin disebabkan oleh efek langsung
salisilat berupa iritasi lambung, fungsi trombosit atau karena
hipoprotrombinemik. Antibiotik dan obat lain mempengruhi mikroflora usus dapat meningkatkan efek anti
vitamin K dari antikoagulan oral sebab mikro flora usus merupakan sumber
vitamin K.
FARMAKOKINETIK
Semua
derifat 4 hidroksikumarin dan derifat idan 1,3 dion dapat diberikan peroral dan
juga IM dan IV. Kecepatan absorbsi
berbeda tiap individu,dalam darah dikumarol dan warfarin hamper seluruhnya
terikat pada albumin plasma. Masa paruh kumarol sangat bergantung dosis dan
berdasarkan factor genetic berbeda pada masing-masing individu. Efek terapi
baru tercapai 12-24 jam setelah kadar ouncak obat dalam plasma karea diperlukan
mengosongkan pembekuan darah untuk sirkulasi. Dikumarol dan warfarin mengalami
hidroksilasi oleh enzim reticulum endo plasma hati menjadi bentuk tidak aktif.
EFEK
NONTERAPI
Efek
tosik yang paling sering akibat pemakaian antikoagulan oral ialah perdarahan
dengan frekuensi kejadian 2-4%. Perdarahan palng sering terjadi di selput
lendir,kulit,saluran cerna dan saluran kemih. Hematuria sering terjadi karna
gangguan fungsi ginjal,dapat disertai kolik dan hematom intrarenal. Gejala
perdarahan yang mungkin timbul ialah ekimosis,epistaksis,perdarahan
gusi,hemoptisis,perdarahan serebral,perdarahan paru,uterus dan hati. Biasanya
berasal dari tukak peptikatau neoplasma.
Pada
perdarahan tindakan pertama ialah menghentikan pemberian antikoagulan.
Perdarahan hebat memerlukan suntikan vitamin k1 (filokuinon)IV,dan
biasanyaperdarahan dapat diatasi dalam beberapa jam setelah penyuntikan.
Perdarahan yang tidak terlampau berat cukup dengan dosis tunggal 1-5mg; tetapi
untuk perdarahan berat dapat diberikan dosis 20-40mg,jika peru dosis dapat
ditambah setelah 4 jam. Dikumarol atau warfarin dapat menyebabkan anoreksia
,mual,muntah,lesi kulit berupa purpura dan urtikaria ,alopesia,nekrosis
kelenjar mama dan kulit; kadang-kadang jari kaki menjadi ungu. Pada penggunaan
fenprokumon dapat timbul diare dan dermatitis,sedangkan asenokumarol dapat
menyebabkan tukak pada mulut dan gangguan saluran cerna.
KONTRAINDIKASI
Antikoagulan
oral dikontraindikasikan pada penyakit-penyakit dengan kecendrungan
perdarahan,diskrasia darah,tukak saluran
cerna,diverticulitis,colitis,endokarditis bacterial subakut,keguguran yang
mengancam,operasi otak dan medulla spenalis,anestesi lumbal ,defisiensi vitamin
K serta penyakit hati dan ginjal yang berat. Pemberian antikoagulan oral pada
wanita hamil dapat menyebabkan perdrahan pada neonates;juga dilapporkan pada
terjadinya embrio pati misalnya kondroplasia pungtata pada janin.
MONITORING
TERAPI
Besarnya
dosis yang diberikan tergantung msing-masing keadaan pasien. Komplikasi
perdarahan umumnya terjadi bila PT (Protombin tine) ratio 1,3-1,5 kali nilai
normal.
INDIKSI
Seperti
halnya heparin, antikoagulanoral berguna untuk pencegahan dan pengobatan
tromboemboli. Untuk pencegahan, umumnya obat ini digunakan dalam jangka
panjang. A ntikoagulan oral diindikasikan untuk penyakit dengan kecendrungan
timbulnya tromboemboli, antara lain infark miokard, peyakit jantung
reumatik,serangan iskemia selintas (transien ischemic attact,TIA),thrombosis
vena,emboli paru dan DIC.
Uji
klinik,obat golongan ini mengurangi insidens tromboemboli paa pasien dengan
katup jantung buatan;efek terhadap tromboemboli ini meningkat secara bermakna
bila digunakan bersama dipiridamol 400mg/hari atau aspirin 325mg/hari.Tetapi
kombinasi antikoagulan oral dengan aspirin meningkatkan kemungkinan perdarahan.
Untuk mencegah kekambuhan,terapi hendaknya di mulai dalam 24-48 am setelah
terjadinya emboli serebral yang didiagnosis dengan teknik CAT scaning.
POSOLOGI.
Natrium warfarin :oral,IV,Masa
protombin harus ditentukan sbelum mulai terapi dan selanjutnya tiap hari sampai
respon stabil. Setelah taraf mantap tercapai masa protombolin harus tetap
diperiksa dengan interval tertentu secara teratur. Dosis dewasa biasanya 10-15
mg/hari untuk 2-4 hari,dilanjutkan dengan 2-15mg/hari yang didasarkan pada
hasil pemeriksaan masa protombin.
Dikumarol:
oral,dosis dewasa 200-300 mg pada hari pertama,slanjutnya pada hari
pertama,selanjutnya 25-100 mg/hari tergantung pada pemeriksaan waktu pada
protombin. Penyesuain dosis mungkin prlu sering dilakukan selama 7-14 hari
pertama dan masa protombin harus ditentukan tiap hari selama masa tersebut
Dosis penunjang 25-150mg/hari.
Anisendion:
oral, dosis dewasa 300mg pada hari pertama,200mg pada hari kedua dan 100mg pada
hari ketiga. Dosis penunjang baasanya 25-250mg/hari.
c.
ANTIKOAGULAN PENGIKAT ION KALSIUM
Natrrium sitrat
dalam darah akan mengikat kalsium menjadi kompleks kalsium sitrat. Bahan ini
banyak digunakan dalam darah untuk transfusi, karena tidak toksik. Tetap idosis
yang terlalu tinggi, umpamanya paa transfusi darah sampai ± 1.400 ml dapat
menyebabkan depresi jantung.
Asam oksalat dan senyawa oksalat
lainnya digunakan untuk antikoagulan in vitro, sebab terlalu toksik untuk
penggunaan in vivo.
Natrium
edetat mengikat kalsium menjadi uraian kalsium menjadi suatu kompleks dan
bersifat sebag`i antikoagulan.
3.
ANTITROMBOSIT
Antitrombosit
adalah obat yang dapat menghambat agregasi trombosit sehingga menyebabkan
terhambatnya pembentukan thrombus yang terutama sering ditemukan pada system
arteri. Aspirin,sulfinpirazon,dipiridamol dan dekstran merupakan obat yang
termasuk golongan ini. Selain itu beberapa obat yang lainnya misalnya epoprostenol
(prostasiklin,PGI2) dan tiklopidin.
ASPIRIN
Aspirin
menghambat sintesis tromboksan A2(TXA2) didalam trombosit
dan prostasiklin(PGI2) di pembuluh darah dengan menghambat secara
ireversibel enzim siklo-oksigenase (akan tetapi siklo-oksigenasedapat dibentuk
kembali oleh sel endotel). Sebagai akibatnya terjadi pengurangan agregasi
trombosit. Aspirin dosis kecil (20-40 mg) hanya dapat menekan pementukan TXA2 tetapi dosis yang
terbukti efektif (325mg-1g/hari)tidak selektif.
Efek samping aspirin
misalnya rasa tidak enak perut, mual, dan perdarahan saluran cerna biasanya
dapat dihindarkan bila dosis per hari tidak lebih dari 325mg. Sebagai
antitrobosit dosis yang paling banyak di anjurkan adalah325mg/hari.
DIPIRIDAMOL
Dipiridamol
menghambat ambilan dan metabolisme adenosine oleh eritrosit dan sel endotel
pembuluh darah,dengan demikian meningkatkan kadarnya dalam plasma. Dipiridamol
juga memperbesar efekantiagregasi prostasiklin. Dipiridamol juga sering
digunakan bersama heparin pada penderita dengan katup jantung buatan.
Efek
samping yang paling sering yaitusakit kepala biasanya jarang menimbulkan
masalah dengan dosis yang digunakan sebagai antitrombosit. Efek samping lain
ialah pusing,sinkop dan gangguan saluran cerna.
GULFINPIRAZON
Obat
ini seperti apirin diperkirakan menghambat bersaing sintesis prostaglandin yang
lebih lemah.
Efek
samping yang paling sering ialah gangguan saluran cerna. Efek samping lain ruam
kulit dan kadang-kadang diskrasia darah nefritis intersisial akut,klonik
ginjal,dan gagal ginjal akut dapat terjadi.
DEKSTRAN
Dekstran
menghambat perlengketan (adhesiveness) trombosit dan mencegah bendungan pada
pembuluh darah dengan mempengaruhi aliran darah.
NATRIUM
EPOPROSTENOL (PROSTASIKLIN, PGI2)
Prostasiklin
merupakan metabolit asam arakidonat dan dibentuk oleh endotel pembuluh
darah.Obat ini menghambat agregasi trombosit dan melebarkan pembuluh darah,dan
masi diteliti kemungkinannya untuk menggatikan heparin selama hemodialisis.Efek
sampingnya antara lain flushing,sakit kepala,nausea,muntah,gelisah,cemas,hipotensi,reflex
takikardia.
TIKLOPIDIN
HCI
Dari
2 penelitian besar dan jangka panjang didapatkan bahwa tiklopidin dapat
mengurangi kambuhnya stroke. Efek samping antara lain gangguan saluran
cerna,komplikasi perdarahan,urtikaria,ruam kulit gangguan fungsi hati,gangguan
darah(leucopenia,agranulositosis,pansitopenia),ikterus kolestatik meningkatnya
kadar LDLdan VLDL kolesterol.
4.
TROMBOLITIK
Trombolitik melarutkan thrombus yang sudah terbentuk.
Indikasi golongan obat ini ialah untuk infark miokard akuttrombosis vena dalam
dan emboli paru,troboemboli arteri,melarutkan bekuan darah pada katup jantung
buatan dan kateter intravena. Trombolitik hanya bermanfaat bila umur thrombus
kurang dari 7 hari. Indikasi utama obat ini ialah untuk emboli paru massif dan
akut yang dapat mengancam jiwa.
Obat-obat
yang termasuk golongan trombolitik ialah streptokinase,urokinas,activator
plasminogen.
MONITORING
TERAPI
Sebelum
pengobatan dimulai heparin harus dihentikan dan selanjutnya dilakukan pemeriksaan
laboratorium yaitu waktu thrombin,protombin time,activad partial throm
boplastin time,hemaokrit,kadar fibrinogen dan hitung trombosit,untuk menentukan
ada atau tidaknya pardarahan.
EFEK
SAMPING
Trombolitik
dapat manyebabkan perdarahan. Streptokinase yang merupakan protein asing dapat
menyebabkan reaksi alergi seperti pluritus,urtikaria,flushing,kadang-kadang
angiodema,bronkospasme.
STREPTOKINASE
Streptokinase
berguna untuk pengobatan fase dini emboli paru akut dan infark miokard akut.
Strepsokinase
mengaktivasi plasminogen dengan cara tidak langsung yaitu dengan bergabung
terlebih dahulu dengan plasminogen untuk membentuk kompleks
aktivaktor.selanjutnya kompleks activator tersebut mengkatalisis perubahan
plasminogen bebas menjadiplasmin.
FARMAKOKINETIK
Masa
paruhnya bifasik, fase cepat ± 11-13 menit dan fase lambat 23 menit.
DOSIS
IV:
dosis dewasa untuk infark miokrad akut dianjurkan dosis total1,5 juta IU secara
infuse selama 1 jam. Untuk thrombosis vena akut,emboli paru,thrombosis arteri
akut atau emboli dapat diberian loading dose 250.000IU secara infuse selama 30
menit diikuti dengan 10.000IU/jam.
UROKINASE
Urokinase
diisolasi dari urine manusia,urokinse langsung mengaktifkan plasminogen.
Urokinase juga dapat digunakan tromboemboli pada arteri dan vena.
FARMAKOKINETIK
Diberikan
infuse intra vena urokinase mengalami bersihan yang cepat oleh hati. Sejumlah
kecil obat diekskresi dalam emppedu dan urin.
DOSIS
Dosis
yang dianjurkan loading dose 1000-4500 IU/kg secara IV dilanjutkan dengan
infuse IV 4400 IU/kg perjam.
Asam aminokaproat
merupakan penawar spesifik untuk keracunan urokinase. Dosis dimulai dengan 5g
(oral/IV),dengan dosis 1,25g tiap jam sampai teratasi. Dosiis tidak boleh
melebihi 30g dalam 24 jam. Penyuntikan IV dapat menyebabkan
hipotensi,bradikardi dan aritmia.
ALTEPLASE,
RICOMBINANT (REKOMBINAT HUMAN TISSUE-TYPE PLASMINOGEN AC-TIVATOR, RT-PA)
RT-PA
merupakan aktifator plasminogen yang diproduksi dengan rekayasa DNA.Obat ini
bekerja lebih selektif mengaktivasi plasminogen yg mengikat fibrin dari
plasminogen bebas di dalam darah.
FARMAKOKINETIK
Masa
paruh rt-PA ±5 menit,mengalami metabolisme dihati dan kadar plasma bervariasi
karena aliran darah ke hati bervariasi.
DOSIS
IV:
Dewasa, dosis toal 100mg, 60mg diberikan pada jam pertama, diikuti dengan 20mg
pada jam ke dua dan 20mg pada jam ketiga.untuk penderita dengan berat badan
kurang dari 60kg dosis total 1.25mg/kg diberikan selama 3jam.
5.
HEMOTASTIK
Hemostatik
ialah zat atau obat yang digunakan untuk menghentikan pendarahan.obat-obat ini
diperlukan untuk mengatasi perdarahan yang meliputi daerah yang luas.
Perdarahan dapat disebabkan oleh
defisiensi satu factor pembekuan darah yang bersifat heriditer ,misalnya
defisiensi factor anti hemofilik.defisiensi satu factor ,pembekuan darah dapat
di atasi dengan pemberian factor yang kurang yang berubah konsentrat darah
manusia,misalnya factor anti hemofilik,cryprecipitated antihemofilik
factor,kompleks factor IX (komponen tromboplastin plasma).perdarahan dapat pula
dihentikan dengan memberikan obat yang dapat meningkatkan pembentukan
factor-faktor pembekuan darah,misalnya vitamin K,atau yang menghambat mekanisme
fibrinolitik seperti asam aminokaproat.
a.
HEMOSTATIK LOKAL
HEMOSTATIK
SERAP
Hemostatik
serap (absorbable hemostatics)menghentikan perdarahan dengan pembentukan suatu
bekuan buatan atau memberikan jala serat-serat yang mempermudah pembekuan bila
diletakkan langsung pada permukaan yang berdarah.hemostatik golongan ini
berguna untuk mengatasi perdarahan yang berasal dari pembuluh darah kecil
saja,misalnya kapiler,dan tidak efektif untuk menghentikan perdarahan arteri
atau vena tekanan intravaskularnya cukup besar.termasuk kelompok ini antara
lain spons gelatin,oksisel (selulosa oksida)dan busa fibrin insane(human fibrin
foam).spons gelatin dan oksisel dapat digtnakan sebagai penutup luka yang
akhirnya diabsorsi.untuk absorbs yang sempurna dari ke dua zat ini diperlukan
waktu sampai 6 jam.selulosa oksida dapat mempengaruhi regenasi tulang dan dapat
mengakibatkan pembentukan kista bila digunakan jangka panjang pada patah
tulang.
ASTRINGEN
Yang
termasuk kelompok ini antara lain feriklorida,nitras argenti,asam
tanat.kelompok ini di gunakan menghentikan perdarahan kapiler.
KOAGULAN
Obat
kelompok ini pada penggunaan local menimbulkan hemostasis dengan dua cara,
yaitu dengan mempercepat perubahan protombin menjadi thrombin dan secara
langsung mengumpalkan fibrinogen.
Aktifaktor protombin.
Ekstrak yang mengandung aktifaktor protombin dapat dibuat antara lain dari
jaringan otak yang diolah secara kering
dengan asetat .salah satu contoh adalah Russell’s viper venom yang sangat
efektif sebagai hemostatik local dan dapat digunakan umpamanya untuk alveolus
gigi yang berdarah pada pasien hemofilia ;untuk tujuan ini kapas dibasahi
dengan larutan segar 0.1%.
Trombin.
Zat ini tersedia dalam bentuk bubuk atau larutan untuk penggunaan local.
VASOKONTRIKTOR
Epinevrin
dan noreprinefrin berefek vasokontriksi, dapat digunakan untuk menghentikan
perdarahan kapiler suatu permukaan.vasopresin yang dihasilkan oleh hipofisis,
pernah digunakan untuk mengatasi perdarahan pasca bedah persalinan.
b.
HEMOSTATIK SISTEMIK
Dengan
mengunakan transfusi darah,sering kali perdarahan dapat dihentikan
segera.perdarahan yang disebabkan oleh defisiensi factor pembekuan darah
tertentu dapat diatasi dengan mengganti /memberikan factor pembekuan yang
kurang.
FAKTOR
ANTIHEMOFILIK (FAKTOR VIII) DAN CRYOPRECIPITATED ANTIHEMOPHILIC FACTOR.
Cryoprecipitated
antihemophilic factor di dapat dari plasma donor tunggal dan kaya akan factor
VIII,fibrinogen dan protei plasma lain.faktor VIII yang dikandung
bervariasi.penderita hemophilia A cryoprecipitated antihemophilic factor juga
dapat digunakan untuk pasien penyakit von Willebrand,penyakit heriditer yang
selain terdapat defisiensi factor VIII juga terdapat gangguan suatu factor
plasma.
Efek
samping
Cryoprecipitated antihemophilic factor mengandung fibrinogen dan plasma lain dalam
jumlah yang lebih banyak dari sediaan kosentrat vaktor VII, sehingga
kemungkinan terjadinya reaksi hipersensitivitas lebih besar pula.
Posologi
Kadar
factor anti hemofilik 20-30% dari normal yang di berikan IV biasanya diperlukan
untuk mengatasi perdarahan pada penderita hemifilia. Dosis hemostasis tunggal
adalah 15-20 unit/kgBB. Untuk perddarahan ringan pada otot dan jaringan
lunak,diberikan dosis tunggal 10 unit/kgBB.
KOMPLEKS
FAKTOR IX
Sediaan
ini mengandung factor II, VII,IX dan X, serta sejumlah kecil protein plasma
lain dan digunakan untuk pengobatan
hemofhilia B, atau bila di perlukan
factor-faktor yang terdapat dalam sediaan tersebut untuk mencegah perdarahan.
POSOLOGI
Kebutuhan
tergantung dari keadaan penderita. Perlu dilakukan pemeriksaan pembekuan
sebelum dan selama pengobatan sebagai petunjuk untuk menentukan dosis. 1
unit/kg BB meningkatkan aktifitas factor IX sebanyak 1,5% selama fase
penyembuhan, setelah operasi di perlukan kadar factor IX 25-30% dari normal.
DESMOPRESIN
Desmopresin
merupakan fasopresin sintetik yang dapat meningkatkan kadar factor VIII dan vWf untuk sementara. Factor
pembekuan terjadi pada 1-2jam dan menetap sampai dengan 6jam.efek samping
antara lain: sakit kepala,mual,pflusing,sakit dan penbengkakan pada tempat
suntikan.
FIBRINOGEN
INSANI
Sediaan
ini hanya digunakan bila dapat ditentukan kadar fibrinogen dalam darah
penderita, dan daya pembekuan yang sebenarnya.
VITAMIN
K
Sebagai
hemostatik, vitamin K memerlukan waktu untuk dapat menimbulkan efek sebab
vitamin K harus merangsang pembentukan factor-faktor pembekuan darah.
ASAM
AMINO KAPROAT
Asam
aminokaproat merupakan penghambat bersaing dari aktifator plasminogen dan penghambat plasmin. Plasmin
berperan menghancurkan fibrinogen, fibrin, dan factor pembekuan darah. Pada DIC
: hitung trombosit menurun, tes parakoagulasi protamin positif dan lisis bekuan
euglobulin normal.
FARMAKOKINETIK
Asam
amino kaproat diabsorpsi secara baik per oral dan juga dapat diberikan per IV,
pemberian per oral dicapai kurang lebih 2 jam setelah dosis tunggal.
INDIKASI
Asam
amino kaproat digunakan untuk mengatasi hematuria yang berasal dari kandung
kemih, prostat atau uretra. Asam amino kaproat bermanfaat untuk pasien
hemophilia sebelum dan sesudah ekstraksi gigi dan perdarahan karena trauma di
dalam mulut.
EFEK
SAMPING
Asam
amino kaproat dapat menyebabkan pruritus, eritema, ruam kulit, hipotensi
dyspepsia, mual, diare, inhibisi eakulasi, eritema konjungtiva, dan hidung
tersumbat. Efek samping yang paling berbahaya adalah trombosit umum.
TERATOGENESITAS
Pada
manusia tidak didapatkan abnormalitas, meskipun demikian asam amino kaproat
sebaiknya tidak digunakan selama kehamilan trimester pertama dan kedua. Bila
Asam amino kaproat diberikan selama operasi maka kandung kemih harus bebas dari
bekuan darah.
FARMAKOKINETIK
Dosis
dewasa dimulai dengan 5-6 g per oral atau infuse IV secara lambat lalu 1 g tiap
jam atau 6 g tiap 6 jam bila fungsi ginjal normal. Anak-anak, 100mg per kg BB
tiap 6 jam untuk 6 hari. Bila digunakan IV Asam amino kaproat harus dilarutkan
dengan larutan N diekskresi melalui urin dalam 24 jam. Obat ini dapat melalui
sawar uri.
POSOLOGI
Dosis
yang dianjurkan 0,5-1 g, diberikan 2-3 kali sehari secara IV,
sekurang-kurangnya dalam waktu 5 menit. Cara pemberian lain per oral 1-1,5 g,
2-3 kali per hari. PAda pasien gagal ginjal dosis dikurangi.
DAFTAR PUSTAKA
·
Anief, Mohammad. 1993. Penggolongan Obat Berdasarkan Khasiat dan Penggunaan. Yogyakarta :
UGM Press.
·
DepKes RI. 2000. Informatorium Obat Nasional Indonesia. Jakarta : CV. SAGUNG SETO.
·
Robert. 1981. Pedoman Pengobatan. Yayasan Essentia Medica.
·
Woodley, Michele. 1995. Pedoman Pengobatan. Yogyakarta.